西の果ての脳卒中内科医の日々

救命病棟．人多いね． 日勤と夜勤の入れ替わり時期． 急患受け入れありがとう． 病棟で夜勤帯入院がほとんどなくなって，楽になったと思います． 救急外来． 嵐の前の静けさか？ ここの移転したのが今年でしたでしょうか？ CTが目の前にあっていいです．昔は，だいぶ距離ありました． 看護師の認識のおかげで脳卒中緊急診療が楽になりました． ありがとうございました． 脳卒中患者のサブバックアップ病棟として機能していただきました． 今後も勉強会などしていきましょう． 頼りにしてます． 人が少ないですが，夜勤の看護師がいなくなって，日勤の看護師は患者の元へ． 重症患者を主にみていただきました．お見送りした患者のほとんどはここでした． 大変な病棟だけど，笑顔が絶えないい病棟です． 来年もよろしくお願いします． 大晦日のSCU．9階東の中にあります． 失語症患者さんの言語訓練． 医師，看護師，リハスタッフ，地域連携のスタッフ． 来年はもっと，もっと，みんなで，いい脳卒中急性期診療を発信していきましょう． 私たちにはその使命があります． そして，長崎全体でチームになる年にしましょう． よいお年を．

The approval follows similar decisions by regulators in Europe, Canada, and Japan, which also cleared the oral Factor Xa inhibitor for this indication in recent weeks. Apixaban Wins Long-Awaited Nod from FDA アピキサバンはFDAのNod "うなづき"を勝ち取った．って感じですか． リンクに行けなかったらすいません． 日本でのアピキサバン(エリキュース）の承認が，アメリカより先だってことにびっくりしました． なんで，こんなに日本での承認がはやくなったのでしょうか？ 日本人も含まれた研究だからでしょうか？ アピキサバンの処方における注意点は， 80歳以上，Cr1.5以上，体重50kg以下 この3つの項目のうち2つ以上引っ掛かったら，減量して2.5mgって方針になるらしいです． authorityの意見で決まったことであり，エビデンスはありません． 興味がなければみなくていいリンクを以下に． アッピーもEUの表舞台に登場 静脈血栓症にアピキサバン

一般の方からの電話対応に追われています． 「鼻の奥が痛いのですが，ヘルペスだと脳炎になると思って，抗体検査をしてください．他の病院で断られました．」 「のどがはれているのですが，どこの病院に行けばいいですか？」 脳卒中診療においては，一次（歩ける）も二次（準緊急）も三次（緊急，重症）もないです． これ大切．すべて緊急です． しかし，他の疾患はあります． 風邪は一次． 重度の交通外傷は三次． 当院は，三次 でも，年末年始で病院が休みで，また休みも長いから，心配で，いわゆる「軽症と思われる」方からの電話が頻繁で，看護業務に差しさわりが出ています． こういう仕事もあります． 看護師がんばれ．

食事をみんなで食べます． 6人． 看護師の介助が必要な，もしくは見ておかなくてはいけない少し行動が危ない方は，ナースステーションで食事をとってもらいます． 脳血管障害や脳腫瘍などの患者さんがいますので，認知面の問題を抱えている方が多く入院しています． はい．食堂があればいいかもしれませんが，そこに全員を運ぶ労力や，ナースステーションを離れるリスクもあります． 他の仕事もあるし． で，ナースステーションです． 結構，雰囲気的にほんわかしたりします． 昨日の御用納めで，転院業務が終了しました． 年末年始の救急患者入院を考慮し，転院できる患者はいつも以上に頑張って，早期に転院に持って行きました．ある回復期リハビリテーション病院は，そこを考慮していただき，患者さんの転院をたくさん引き受けてくださいました． 当院のリハスタッフの数では，年末年始に濃厚なリハビリを行うことができないので，転院できるならしたほうがいいのです． で，認知面に問題がある方は，受ける側も状況を整えて迎えるので，年末年始は転院できずに残りがちです． さらに，昨日は脳卒中だけでなく，他の病気の患者さんも，転院搬送が多かったです． 長期休み前だからでしょう． 「大学病院に送っておきましょう．」でしょうか． 看護師頑張れ．

世の中，みんな御用納めですね． 世の中の就労されている皆さん．おつかれさまでございます． 今年は急性期の脳卒中患者入院が格段に増えました． 去年と一昨年の患者数が変わらなかったのですが，2012年はびよーんと増えました． 脳卒中センターが開設されたという効果はあると思います． 看板をあげた意味は大きいです． もちろん，脳神経外科の皆さんと一緒にやってきた結果です． そこに，リハスタッフ，看護師，画像検査スタッフ，地域連携室スタッフ，クラークさん，などなど多くの方が力を合わせて診療できている結果だと思います． 実は，大学病院で脳卒中をみる内科医は脳卒中センターができたと同時に1/3程度に減りました． それでも，みることができます． というか，余計なことを考えずにストレスなく診療できています． 来年も責めます． いや，攻めます． 御用納め昼の部恒例，吉宗（「よっそう」と読みます）の茶碗蒸し定食． 吉宗は長崎で，観光客の方が良く行く食事処．土日，休日は並んでいます． 茶碗蒸しが特徴で，ご飯茶碗みたいなもの（というかご飯茶碗）に入っています． 個人的には 「そこまで，いらんのですけど」 です． 辻野准教授と今，回っている研修医と，脳卒中センターの秘書さんです． 夜の部は浜口で．

自分のために，備忘録． ダビガトランのtips．ダビガトラン会社の冊子から引用して，改変しています． リバーロキサバン内服中の脳出血 この回に多少書いています． 今回は，少し臨床的に． 中等度から重度の出血の時 --新鮮凍結血漿とか，プロトロンビン複合体，第7因子の投与を． 第7因子が，また高価なので，どうなのでしょうか． van Ryn J et al. J Thromb Haemost. 2012 Sep;10(9):1841-8 Reversal of dabigatran anticoagulation by prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in a rabbit model この論文では，うさぎさんですが，濃度依存的に止血が達成されていますので，人で使うときも量を意識すればいいのかもしれないですね． --透析・・・・．まぁ実際は難しいでしょうね． --2時間以内なら胃洗浄，活性炭． 手術の時 抜歯時の内服については，まだ決まっていない． 内視鏡時は要相談． 完全な止血機能を要する大手術(心臓外科，脳外科，腹部など重要臓器に関連する手術）を実施する場合や，出血の危険性が高い患者（腰椎麻酔など．また，高齢，合併症，抗血小板薬内服）では，手術の2日以上前（2-4日）から投与を中止し，へパリンの使用を検討する． 　 切り替え へパリンなど注射へ：ダビガトラン内服して12時間経過後に開始． へパリン皮下注からダビガトランへ：次回（実際は注射しないが）の注射の2時間前 持続へパリンからダビガトラン：持続へパリン中止時に内服． ワルファリンからダビガトラン：INR 2.0以上が確認されてから変更． ダビガトランからワルファリン：INR 2.0以上，70歳以上は1.6以上が確認されてから変更． リバーロキサバンからダビガトラン：24時間あける ダビガトランからリバーロキサバン：12時間あける 内服し忘れたら？ 気が付いたらすぐに内服． 6時間以上あける まとめて2回量を内服しない． という感じです． 忘れた時はこれを参考にしよう．

機械弁を有する患者へのダビガトランの有効性を検討する第2相試験RE-ALIGN trialが途中で止まったそうです． 第2相試験は，有効と思われる量を決めるために少数の患者さんで検討する段階です．その後，第3相，第4相につながっていく重要なところ． Study designはこちら RE-ALIGN trial 概要 対象： 18-75歳．僧帽弁または大動脈弁の機械弁置換術後で入院中，もしくは僧帽弁機械弁置換術後3か月以上経っている． 方法： ダビガトラン処方初期量はCCRから算出して，その後はダビガトランの血中濃度が50ng/ml以上になるように調節．その範囲は150mg1日2回～300mg1日2回（300mg/day～600mg/dayってこと．多いなぁ）． open label 対照： ワルファリン内服 中断したというニュース内容はこちら．見れなかったらごめんなさい． FDA Issues Pradaxa Valve Warning RE-ALIGN trailが中断されたのは， 脳卒中，心筋梗塞，弁への血栓形成がワルファリン患者よりダビガトラン患者で多かったから． また，ダビガトラン患者では，弁置換術後の出血がワルファリン患者よりも多い． もちろん，ダビガトランは生体弁の時に，使っちゃだめです．勧められていません． なんだか，新規抗凝固薬の雲行きが怪しくなってきたなぁと思うのは私だけ？ RE-ALIGN trialはやりなおすのでしょうか？ 機械弁：人工のもので作られている．耐久性があるが，血の塊がついてしますので，抗凝固薬の内服が必須． 生体弁：ウシ，だったかの心臓の膜を使って作ったもの．耐久性は機械弁に劣るが，血の塊がつきにくいので，抗凝固薬は最初の3-6か月のみでよい． 生体弁と抗凝固薬の継続期間の話はこちらを参照． 生体弁術後のワルファリン．3か月？6か月？それ以上？

川崎医科大学脳卒中医学教室を中心とした全国研究に参加させていただいています． そのうちの一つが，ADS studyです． 詳細は以下のホームページからご覧ください． 川崎科大学脳卒中医学教室トップページ 11月の登録数No. 1でBest Instituteに選んでいただきました． ありがとうございました． 研究がスタートして，1年ぐらいたってからの途中参加なので，まだまだですが，日本から世界へ発信するためにがんばろー． 一医師が引退するまでに，何か歴史に残る仕事を，と思ったら，みんなで協力するしかありません． 1人で及ぼす影響なんて大したことないです． みんなで力を合わせて，というプリキュア精神で頑張りたいです． ここ最近，患者さんがたくさんでした． 脳外科の先生方，看護師，リハスタッフ，そして地域連携室の皆さん ありがとうございます． 年末年始の急患もウェーーーールカムです． よね？スタッフの皆さん！

アッピーの話． 深部静脈血栓症や肺塞栓再発または予防に有効か？ New England Journal of Medicineから Agnelli G, et al "Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism" New Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1207541. 深部静脈血栓症や肺塞栓を起こした人でワルファリンを中止すると6-10%が再発します． さらに心筋梗塞や脳卒中，血管死を起こしやすい・・・． でも，ワルファリンを続けるのは大変．採血による継続的なPT-INRチェック（月1回ぐらい） 出血を嫌って，ワルファリンを減らすと，あたりまえだけど，効果が下がる． ワルファリン治療6～12カ月が終了した人にアッピー，2.5mgまたは5.0mgをためしてみよう． controlはプラセボ（偽薬）． Intention to treatで有効性を検証しています． 最初に割り振った患者すべてを母数として検討．途中で除外された患者もひっくるめて． 主要「有効性」アウトカム： 症候性の再発性静脈血栓またはあらゆる原因の死亡 ． 主要「安全性」アウトカム： 主要な出血 （ヘモグロビン2g/dl以上下がる，輸血が2単位以上必要，臨床的問題になる場所，死因となる） 12か月内服を継続します． 結果 アッピー2.5mg, 5.0mg, プラセボそれぞれ800人ぐらい． 再発性の静脈血栓またはあらゆる原因の死亡 2.5mアッピー：3.8%，5.0mgアッピー：4.2%，プラセボ：11.6% プラセボと比べて，相対危険度（relative risk: RR）は・・・・， 2.5mgアッピー：0.33 (95%信頼区間(95%CI) 0.22 - 0.48) 5.0mgアッピー：0.36 (95%CI 0.25 - 0.53) 再発性の静脈血栓または静脈血栓が原因の死亡 2.5mgアッピー：1.7%，5.0mgアッピー：1.7%，プラセボ：8.8% プラセボと比べて，RRは・・・・， 2.5mgアッピー：0.19 (95%CI 0.11 - 0.33) 5.

続き． 病理解剖を病理学教室の先生にお願いします． 準備するもの 病理解剖専用のサマリー（経過のまとめ） 必要な書類（同意書とか役所に提出するもの） 書類は主治医でないと書けないので，重要です． しかし，病理解剖専用のサマリーは大変です． 最近やっと，本当に最近，電子カルテからコピーペーストできるようになりましたが，少し前までは必ず手書きでした． しかし，どうやっても手書きでしか書けないところもあります． 熱の経過とか． 採血結果の経過も，入力するにしろ，手書きするにしろ大変です． 病理の先生に患者さんの経過を報告する大切なデータ． なんですが，電子カルテの画面をプリントアウトすれば事足ります． 無駄に仕事を増やしているだけです． なかなか病理の先生は，病院のことが分からないので，一度お知らせする場が必要だと思います． 小さなことですが，病理解剖をお願いする段階で頭に浮かぶ「やだなぁ」的なことの一つ． もう一つ「やだなぁ」なことがあります． 臨床医（要は主治医とかのこと）が病理解剖に立ち会って，病理の先生がコメントした内容を聞いて，紙に書くこと． 「書記係」 そんなこと，国会の書記官にならなければ小学校で終わりと思ってました． 誰かがしなければなりません． でも，臨床医がするのは大変だと思っているのは私だけなのかなぁ． 病理解剖が平日になったら大変です． 日中は外来もあるし，検査もあるし，急患だって来るかも． 私の患者が手術をしていただくとき． 可能な限り，手術室に伺って，少し見させていただきます． 行けないこともよくあります． でも，手術は進み，終わります． 病理解剖は・・・． 大切なので，臨床医はいなければならないと思います． けど，アクリル板のこっち側にいてもいいのかなぁ，と． 書記は，しなくてもいいのかなぁ，と． 病理解剖は病理の先生だけができるプロフェッショナルなことですので，病理の先生でプライド持って完遂していただけるとありがたいなぁ． と思ってますが，反感買いそうでこわいので，大きな声でなく，小さな声で言いました．

解剖にはいくつか種類があります． 病理解剖，行政解剖，司法解剖，承諾解剖． 病理解剖以外は詳しく知りませんので，詳しくお知りになりたい方は他で調べてください． 病院に入院中などで，明らかな病気で亡くなった方に対して行うことが病理解剖です． 病気自体の原因，もしくは亡くなった原因を究明するために，本人が亡くなった後に家族に説明させていただきます． ご家族の承諾が得られた場合は，病理解剖担当医に連絡し，病理解剖をお願いします． 基本的に，すべての内臓をいただき，病理学的検討をさせていただきます． また，我々は脳をみていますので，脳も診させていただきます．というか，脳を診なくてはなりません． その後，綿などをいれて，骨を戻し，縫合します． 基本的にそんな手順です． 先日，承諾をいただき，病理解剖させていただきました． 私は基本的にというか，今のところ，すべての方に説明させていただいています． 本人の生前の考えがある可能性もありますし， なにより，私自身が，「この方の体の中で何が起こっていたのか」を知りたいからです． エゴだと思います． ただ，言わないようにしているのは「医療の発展のため」という言葉． 私ごときが医療の発展，なんて偉そうにも程があります． ただ「主治医である私が知りたい」から． これは，以前勤めていた病院の先生から教えていただいたことです． 生死に対して，謙虚でいること． こういう話はこそばゆいですが，まぁそういうことですかね． 「この」人をみること．「この」人の病気を知ること． かなぁ． 臨床医は，医療全体のことを最初から考えるもんじゃないような気がします． 我々は人の外側から人の中の病気を知ったような気になっているだけです． とくに現代は． 昔の人が，解剖して調べたことを根拠に話しているだけであって，本当は違うのかもしれません． 病理解剖させていただくことは，私の臨床医としての知識をより深くしてくれます． それは，結果的に今までより少し多くの人に還元できる，ということだと思います． そして，そういう臨床医が増えることは，医療界全体においていいことなんだと思います． 今日，病理解剖についてくれた研修医の先生， ありがとうご

先日リバーロキサバン内服中で脳出血をきたした人がいらっしゃいました． リバーロキサバンの中和もちゃんと勉強しておかなくてはなりません． Peacock et al. Clin Cardiol. 2012 Emergency Management of Bleeding Associated With Old and New Oral Anticoagulants 新規抗凝固薬リバーロキサバンとダビガトランの中和について． ワルファリンについても記載されていましたが．今回は端折ります． リバーロキサバン 観察 ： PTで効果を評価する．PT-INRではない． とのことですが，不勉強ですいません．理由はわかりません．詳しい人は知っていると思いますが． だいたい24時間でPTは正常化する． 新鮮凍結血漿（Fresh Frozen Plasma: FFP) ： データがないから推奨されない． 第7因子製剤（Recombinant Factor Ⅶa: rFⅦa）： 少しいいかもしれないが，データを示す論文がabstractだけ． プロトロンビン複合体製剤（Prothrombin Complex Concentrates: PCC） : 2つの研究は人で行われている（健康な人）． PCC 50U/kgの静注後すぐに，PTは正常化し，24時間効果が持続する． 関連する論文はこちら． Eerenberg et al. Circulation 2011 Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin Complex Concentrate ダビガトラン 観察 ： APTTがモニタリングに比較的適する． 24時間で正常化． 透析 ： 2，3時間で薬剤の60%が除去される． でも，実際の臨床の場ではほぼ不可能ですよね． 新鮮凍結血漿（Fresh Frozen Plasma: FFP) ： データがないから推奨されない． 第7因子製剤（Recombinant Factor Ⅶa: rFⅦa）： 少しいいかもしれないが，データを示す論文がラットによるもの． プロトロンビン複合体製剤（Prothrombin Complex Co

11月30日、高知市内で講演をさせていただきました。 座長は、高知医療センター脳神経外科の森本雅徳先生。 「脳卒中内科医の役割 ー診断、治療、超音波ー」 高知医療センターには、脳卒中内科医どころか神経内科医もいません。 高知自体、神経内科過疎地域であるそうです。ほとんど神経内科医がいないので、脳梗塞も脳出血もくも膜下出血もすべて脳外科医がみなくてはいけない状況に陥っています。 おそらく、 脳梗塞の9割は手術は不要です。 脳出血の7割は手術は不要です。 外科医は手術してなんぼですから、とても大きな問題です。 自分が患者だったら、手術に専念して欲しいと思うでしょう。 ただ、これは全国的な問題で、どこの地域でも、程度の差はあれ、神経内科医、脳卒中内科医が不足しています。 我々、脳卒中内科医が必要とされていることをひしひしと感じています。 その後に開いていただいた食事会では，高知の海の幸を堪能させていただきました． 酒も美味しかったです．「滝嵐」は，洗練された飲みくち．すーっと入り込む感じです． 九州人なので，酒より焼酎派でしたが， 酒にはまりそう． こういう居酒屋の方が落ち着きます． 森本先生とスタッフの心地よい関係が伝わってきて，私も居心地良く，帰り際はその雰囲気に名残惜しさを感じつつ，ホテルに戻りました． カツオは今、脂がのっていて、おいしかったですけど、4,5月の初がつお(はがつお)は脂が少なくてさっぱりしていて、またうまいらしいです． また，その頃に行きたいなぁ． これが，高知の方に失礼になることを知りつつも，一般的に言われているので，いいかと思いつつ，書きます． 「有名ながっかりスポット，はりまや橋」 翌朝，帰る前によりました． 龍馬伝を見てたので． 下は，「作られたと思われる」川がありました・・・． こちらが本物だそうです． 思案橋みたいなものを考えていたので，意外と立派と思ったのは，逆に失礼です． 森本先生をはじめ，諸先生方，看護師，リハスタッフ，薬剤師のみなさん． ありがとうございました． 緊急手術でお会いすることができなかった先生方がたくさん

生体弁の人が脳梗塞を発症して，あまりこれと言った原因がない人に抗凝固をすべきなのか，時々悩みます． この論文は，大動脈弁の生体弁術（Aortic valve replacement: AVR）後に開始したワルファリンをいつ中止したかで， ”塞栓症”，”出血合併症”，”心血管死” に影響があるか調べています． Longer Warfarin Tx Helps After Biologic Valve 方法 期間は1997年から2009年． デンマークのレジストリーからAVRを施行した4075人を検討しています． 特徴は，術前にワルファリンを内服していた684人と術後30日以内に心房細動が検出された1215人は除外されていること． つまり，心房細動の関与を可能な限り除外していることが，この検討により得られたデータの有意性を高めています． 心房細動があれば，塞栓症のリスクは高まりますので，純粋に生体弁だけのデータではなくなります． よく考えています． ワルファリンをやめた群と比べて， ”30-89日は続けている群” ”90-179日は続けている群” ”180-364日は続けている群” ”365-729日は続けている群” ”730日以降は続けている群” の ”脳卒中リスク”， ”塞栓症リスク” ”心血管死リスク” ”出血合併症リスク” を調べました． 脳卒中は最初の3か月はワルファリン継続群のほうが良かったです （Event rate 7.00（ワルファリン中止群） vs. 2.69（ワルファリン継続群）; p=0.03） ですが，それ以降は有効ではなくて，むしろ2年以降まで使っていると，リスクが高まります (Event rate 1.61（ワルファリン中止群） vs. 2.45（ワルファリン継続群）; p=0.06) これは出血リスクが高まることを反映しているのかもしれません． 全身塞栓症は6か月までワルファリン継続群が良い結果でした． 30-89日：（Event rate 13.07（ワルファリン中止群） vs. 3.97（ワルファリン継続群）; p<0.00

全人工股関節置換術（Total Hip Replacement: THR）を受けた人は，虚血だろうが出血だろうが脳卒中になりやすい． しかも，かなり． 時々，経験しますが，こんなに多いとは思いませんでした． Lalmohamed et al. 2012 Stroke Timing of Stroke in Patients Undergoing Total Hip Replacement and Matched Controls A Nationwide Cohort Study 対象：デンマークで1998年から2007年までにTHRを受けた66,583人 コントロール：199,995人．THRを受けた人1人に対して3人抽出．抽出のルールは”同い年”，”同性”，”同じ地域”ということ． 数，多！ THR後2週間以内： 虚血性脳血管障害 26/1000人 vs 5.6/1000人， HR 4.69 (3.12-7.06) 出血性脳血管障害 6.7/1000人 vs 1.6/1000人， HR 4.40 (2.01–9.62) THR後2-6週間： 虚血性脳血管障害 14/1000人 vs 6.2/1000人，HR 2.12 (1.53-2.93) 出血性脳血管障害 3.8/1000人 vs 1.7/1000人，HR 2.16 (1.14–4.06) THR後6-12週間： 虚血性脳血管障害 7.0/1000人 vs 5.7/1000人，HR 1.12 (0.80-1.58) 出血性脳血管障害 4.3/1000人 vs 1.7/1000人，HR 2.17 (1.32–3.57) 2週間以内のリスク高すぎ． 虚血性脳血管障害が増える理由は，完全にはわかっていません． 1：術中低血圧による低灌流． --この手術に特別なことではないので，納得しがたい． 2：marrow embolization(骨髄成分の塞栓) --”右左シャント”があれば可能性はある． 3：右左シャントの関与． --深部静脈血栓か，脂肪か？手術の特徴として，深部静脈血栓が他の手術よりはおきやすいので可能性はある． バイアスピリン内服は，術後6週間の虚血性脳血管障害リスクを70%減らします． バイアスピリン程度で効果

本日のBreaking news． アピキサバン（apixaban: Eliquis）がEUで承認されました． というニュース． アメリカに続き，EUでダビちゃん，リバ子，アッピー3姉妹がそろい踏み． 日本でもそろそろ． 12月か？ アメリカのガイドラインの話は前回，しているので，今回はさらっと． 「 ついに抗凝固3姉妹そろい踏み 」 アピキサバンの研究ARISTOTLE trialの結果で，ダビガトランやリバーロキサバンと違ったのは， ワルファリンに比べて死亡が減るというところ． 全死亡：3.52%/年 vs. 3.94%/年; hazard ratio, 0.89; 95% CI, 0.80 to 0.99; P = 0.047). 血管病死（出血性脳卒中含む）：1.80%/年 vs. 2.02%/年(hazard ratio, 0.89; 95% CI, 0.76 to 1.04) 血管病以外による死亡： 1.14%/年 vs. 1.22%/年(hazard ratio, 0.93; 95% CI, 0.77 to 1.13). ダビガトランと同様でリバーロキサバンと違ったのは， ワルファリンよりも優位性を示したこと．（リバーロキサバンはリスクが高い人が多く含まれていることも影響して，非劣性までしか示せなかった） 肝代謝 ということも，ダビガトランやリバーロキサバンと違うところ． 実際の研究では，血清クレアチニン＜2.5mg/dl，Ccr<25ml/minは除外され，1.5mg/dl以下は2.5mg1日2回で登録されています．つまり，腎機能を一応考慮したのです（※80歳以上，体重60kg未満も2.5mg）． しかし，eGFR =< 50ml/min患者をみてみると，大出血発症率はアピキサバン投与による影響が大きかった．(3.21/年（73例） vs. 6.44/年(142例), HR, 0.50; 98%CI 0.38 - 0.66) 腎機能障害患者にも使いやすい可能性があります． このサブ解析の結果から，高度腎機能低下症例（透析含む）に対するアピキサバンの検討がなされてもいいのかもしれません．

昨晩はダビガトラン会社主催の研究会． 大学病院循環器内科教授前村先生が座長で，講演は脳神経外科教授永田先生． 「心原性脳塞栓症における脳外科の役割」 その後，私は「ワルファリンの問題点」と題して， 虹が丘病院迫先生はダビガトランの使用経験， そして，原爆病院芦澤先生は，患者さんにダビガトランの説明をして，ダビガトラン内服を開始するかワルファリンのままか，それぞれを選択した患者さんの背景を話されました． 自分の話． ワルファリンと相互作用を示す薬．こんなにたくさんあったんですね．すべては知りませんでした． 今回困ったのは，ロスバスタチン（クレストール）かベンズプロマロン（ユリノーム)の影響でPT-INRが急激に上がったこと． 内科医たるもの，薬を使う者たるもの，知っとかんばいかんことです． お恥ずかしい限り． ところで，長崎の人って，あんまりお金をまあまあ持っている人はいない，と私は思っています． 新規抗凝固薬． 値段が高いです． 月に，3割負担で5000円弱，1割負担で2000円弱． ワルファリン 月に，3割負担で300円弱，1割負担で100円弱． こんな話を，脳梗塞になった当院入院中の患者さんにすると， 今までワルファリンを内服していた人は， 「今までのままでいいです」 と言う人が結構います． 今までワルファリンを内服していなかった人も， 「今回はワルファリンでいいです」 と言う人が結構います． 他の病院では結構すんなり，ダビガトランを処方しているようでした． 大学病院に来る患者さんの背景がちがうのかな？ 確かに原爆病院を受診する人は「原爆手帳」を持っている人が多いようですが． 話題になったこと． 心房細動を有する患者さんにおけるステント留置後の抗血栓療法． このブログでも先日，話題にしました． triple, mono mono, dual どれにする？ tripleは出血のリスクが高くて，こわいです． 循環器内科の中でもしっかりとしたコンセンサスはないように，昨日の会では思いました． 先日，このブログをある有

失語症とは，「頭に浮かんだ言葉話せない，口までこない」という "output" の問題だけではなく， 「言葉や状況を理解できない」という "input" の問題もあります． その程度は，人それぞれで， output，input どちらもまったくだめな人もいれば， inputはかなり良いが，少しダメで，outputはまったくだめ， など，まちまちです． 60歳台の男性 脳梗塞で失語症と右麻痺があります． 当初は，"input"も"output"もどちらもまったくだめである「全失語」の状態でしたが，次第に改善し，"input"は6-7割までに改善していました．しかし，"output"は1割程度の改善． 会話の理解は，その場の雰囲気もあり，ある程度できるが，言葉を発することはほとんどできない状態． 難しい話は理解できないぐらい． 普段，私がベッドサイドに行っても，あまりコミュニケーションはできず，表情もほとんど変わりません． 脳梗塞の原因検索の途中で，肺癌らしきものが見つかりました． リンパ節転移もありそうです． 家族には説明しました． 本人には，確定診断できておらず，詳しく説明すると理解が難しいだろうし，混乱するだけだろうから，「肺の病気を調べている」とだけ言っていました． ただ，もともとヘビースモーカーなので，もとから癌のリスクは知っていて，現在もどうも理解しているようだ，とは家族の意見でした． ある日，ベッドサイドにあるお孫さんの写真について，会話しました． めちゃくちゃかわいい．二重がうらやましい なんて，一重'sである私の家系からみたうらやまし話をしました． ふふふっ，と相好を崩していらっしゃいました． その感情の表出の後に，流涙． 何を思われたのでしょうか． そんなことを直接ずけずけ聞けるほど，礼儀をわきまえていないことはないですし，解脱していないので，言葉なしに理解もできず，よくわかりませんでした． どういうことが頭に浮かんだのでしょうか． 自分は脳梗塞で，もしかしたら癌で，孫がいて・・・・，そういう「生」につ

心房細動をもっている患者がステント留置を受けたら，その後の抗血栓薬はどうしますか？ 1 triple: ワルファリン＋アスピリン＋クロピドグレル 2 mono mono: ワルファリン＋アスピリン　or　ワルファリン＋クロピドグレル 3 dual: アスピリン＋クロピドグレル 一般的には Bare-metal stent: 1カ月はtriple．12か月までmono mono．それ以降はワルファリンのみ． 薬剤溶出ステント：3～6カ月はtriple．12カ月まではmono mono．それ以降はワルファリンのみ． でしょうか．（CHEST 2012; 2012; 7-47） tripleって・・・． こわい． tripleはできるだけ短期間にしましょうってことになっていますが， 実際の出血リスクについては不明な点が多い． 本日は，Circulation 2012 Sep 4; 126(10); 1185-93　 Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nation wide cohort study. http://circ.ahajournals.org/content/126/10/1185.long デンマークから．国をあげてのデータ収集． 2001年から2009年まで，心房細動をもっていて，心筋梗塞による，または待機的にステント留置をした患者11,480人を検討． アスピリンのみ：3388人 クロピドグレルのみ：768人 ワルファリンのみ：848人 dual：アスピリン＋クロピドグレル 3144人 mono mono：ワルファリン＋アスピリン 1310人，ワルファリン＋クロピドグレル527人＝1837人 triple：ワルファリン＋アスピリン＋クロピドグレル 1495人 指標は，以下の通り． primary end point：致命的な出血または致命的でない

中東でW杯やっちゃダメ。 暑すぎです。 サッカーにならないです。 みんな1歩目がでなかったですね． そんな中でも長友選手はよく走っていました． そして，長友選手にパスを出すと，チャンスにつながると，みんなが認識しているので，そのフリーランニングにパスが出てました． おとりになるフリーランニングは大切ですけど，やっぱりパスが出てこないと続けるのはきついですね． 右サイドの酒井宏樹選手は，フリーランニングを繰り返して，すごく頑張ってました．まだ，代表では信頼度が高くないので，簡単にパスが出てきませんでしたけど．その影響で，ディフェンスの裏に出たパスに1歩目の躊躇があって，チャンスにならなかったことが1回だけありました． あの暑さなので，仕方ないです．それでも，彼の飛び出して，走って，ボールに追いついて，きれいにトラップして，もしくはダイレクトでの折り返しは，すごくきれいなので，次に期待です． 本田選手の存在感はすごかったですね． ボール持ってぱっと前を見たら本田選手がいる．他パスコースがないから，そこに出す．って感じのことが多くありました． 暑いので，あまりパスコースをすぐ作れないときは，有りがたいです． パスのリズムとか独特で，なかなか間合いを詰めにくい選手ですね． 清武選手は非凡な選手で，期待大です．後は，1対1の勝負強さと凄味がでると恐ろしい選手になりそうです． で，やっぱり2点目． 酒井高徳選手のまたぎからの、ポーンと出しての、トップスピードがすごかったです。途中出場の利点を生かしたプレーでした。 なんだかんだいって，やっぱり日本代表は強くなりました．アジアでは． 松木さんも言っていましたが，次の試合ではなく，この試合で逆転して，けりをつけたのがよかったです．強くなったもんです． ドーハの悲劇があり，今の日本代表がある． と，個人的には思っています． 偉そうで，すみません． 以上，本日は脳卒中と関係なしで，失礼しました．

ある土曜日の夜のこと． 脳卒中発症から2時間ということで，琥珀エビスを開けようとしていた私は，自宅から病院へ． tPAかも （※tPA静注療法：発症4時間30分以内にのみ行うことができる脳梗塞の点滴治療） 自宅から病院が早足10分という中途半端な距離で，ちょっと歩けば残り8分になるから，タクシー捕まえずじまいになりがち． この件はどうでもよくて． 救急外来に到着すると，比較的若年の方で，来院時は症状がなくなっていたということでした． 心臓弁膜症と心房細動をずいぶん以前に指摘され，その後病院受診をしていないとのことでした． 心臓精査は必要ですが，神経症状がなくなってよかった，よかった． 「治療の重要性とかわかってもらわんばいけんですねぇ」とか偉そうなことを話しながら， 「じゃぁ，私はMRIが終わったら頸部血管エコーして帰ります．心臓は問題ありそうだから，今回は循環器内科の先生に心エコーをしてもらっとってください．」 と，患者さんのMRIからの帰りを待ってました． こんな感じで． Vivid スタンバイ． 15分ほど待って，自動ドアの開く電子音と共に，ガタガタガタっと，ストレッチャーベッドが入ってくる音．そして，脳外科UG先生の声 「リザーバーマスクで10リットル酸素投与！」 頭をよぎった． 「確かにMRI中SpO2が94%と低めだった．まさか」 そのまさかでした． 起座呼吸で頻呼吸，SpO2 89%． 急性心不全． すぐにフロセミドを静脈注射．尿バルーンを入れようとしましたが，「この向きがいい」と座って右向いたまま．この姿勢だとちょっと入れられないです． どうしたもんかと，思案していると，発汗が著明に． 「点滴ルートのテープが汗でとれちゃってますね」 と，看護師がテープを直しているうちに，患者さんの意識が低下・・・・． 座位のまま，バックバルブマスク． 座位のまま，BB先生が気管内挿管．人口呼吸器管理． で，やっとレントゲン． 立派な，肺うっ血と肺水腫でした． 心不全ということで来院した人をむやみに，臥位にすると心不全を悪化させるから

今日はMerci retrieverによる血栓除去がうまく行きました． なかなか日本人はPenumbraあがりませんね． どうなんでしょうか？ 今回は，幸い1回のattemptで完全再開通TICI3でしたが，やっぱりSolitaireやTREVOが安全そうです． なんだ，この白いの．

押し寄せる波のごとく 急患． 昨日は脳みそdayでした． 救命センター看護師のみなさんありがとうございました． 途中，病院全体の災害医療訓練で救急外来が使えず，血管造影室に行って，なんて，ごちゃごちゃが多少ありましたが，皆さんの助けで対応することができたのでした． 病棟の看護師も，仕事待たせてすいません． 頭部画像検査の技師さんがた． 割り込み検査，ご迷惑をおかけしました． 脳外科入院4人と脳卒中センター入院4人で合わせて， 8人． 内，tPA静注療法患者1人． でした． その前の日の，午後からも3人ぐらい入院していたので， もう大変． でも，まぁこういうことがあって，仕事のキャパシティがアップしていくし， 脳卒中は，やっぱり来るときゃ来る ってことを，みんなが再認識できていいことでした． 師長さん，おつかれさまでした．

6時起床． 二度寝． 6時30分起床．当直何もなし． 病棟の患者さんを見て回る． 7時30分脳卒中内科・脳神経外科モーニングカンファ． 8時朝ごはん． 8時30分，病棟で小仕事や，脳外科患者さんの下肢静脈エコー． 9時，外来開始． 11時30分，外来患者さんで気になった人の頸動脈エコー． 12時，以前脳梗塞で診た患者さんが，てんかんを起こしたということで，搬送されて，診療開始． 13時30分，患者さんを連れて，病棟へ． 14時，患者さんが脳波検査に呼ばれたので，直接みるために脳波室へ． の前に，昼ご飯を10分でかきこむ． 14時30分，病棟で小仕事． ここら辺の記憶がすでに曖昧． 16時，本日検査入院の患者さんのところへ．肺動静脈瘻の塞栓術入院． なぜに，脳卒中内科入院！？ 私も，なぜ「脳卒中センターで入院ですよね？」と言われたか今となってはよくわかりませんが，儲けになるのでまぁいいか． 16時30分，特殊なCTの撮り方をするので，CT室へ．検査技師さんとトーク． 17時，経頭蓋ドプラで脳血管のモニタリングと右左シャントの評価． この年齢で，「側頭骨ウインドウないやろぉ」と思ってたら，ウインドウばり3でテンション上がった． これって，あるあるかな？ このくだりわからない人は，流してください．大したことではありません． 18時から退院前の患者説明． 19時から，2件頸動脈エコー． 19時から，病棟の小仕事．明日転院される患者さんの，サマリーとか手紙とか準備． 21時自室に帰還． 華々しい一日ではなかったですが，これも脳卒中内科の一日． 小忙しい一日．

2か月まわってくれた研修医2年目． 2カ月いると，経食道心エコーのプロ―べ挿入もできるようになりました． 脳卒中内科医として，腰椎穿刺をする機会は，時々しかないですが，これもできるようになりました． よかった，よかった． 何より，脳卒中センターの一人のスタッフとして，活躍してもらいました． 助かりました． これからもがんばってねー． 脳open． ちなみに，これまでの研修医を取り上げなかったのには，他意はありません． きまぐれです． これまでの，研修医の皆さんもありがとう． と，付け加えてみる．

あなたが，心臓発作を起こすなら，どこがいいですか？ それぞれの収入がある程度有る地域？ それぞれの収入が低い地域？ ちょっと，勘違いされそうな書き出しですが，この論文を読んだら，納得かも． ちょっとした情報． 今，目の前で，急に人がぶっ倒れて，息も絶え絶えだったら，心臓マッサージだけでOK． 心臓マッサージだけ vs マウスtoマウスを加えた心臓マッサージ 効果は変わりません． 細かく言うと，何か違うのかもしれませんが． さて，本日の論文はNew England Journal of Medicineから． Sasson C, et al "Association of neighborhood characteristics with bystander-initiated CPR" N Engl J Med 2012; 367: 1607-1615; DOI: 10.1056/NEJMoa1110700. 心肺蘇生開始とご近所さんの収入とか人種とかを調べました．研究． 着目点がおもしろい． アメリカの病院外での心停止症例を集めたデータを解析． 14225人！！多い！！！ そのうち，4068人（28%）が心肺蘇生を受けています． 80%以上が白人で平均収入が40000ドルの地域と比べて，以下の地域は心肺蘇生率が低い！！ --高収入の黒人が多い地域．（OR 0.77, 95% CI 0.68-0.86, P<0.001） --低収入の白人が多い地域．(OR 0.65, 95% CI 0.51-0.82, P<0.001) --低収入の移民が多い地域．(OR 0.62, 95% CI 0.56-0.70, P<0.001) --低収入の黒人が多い地域．(OR 0.49, 95% CI 0.41-0.58, P<0.001) 逆だったら，もう少し興味深かったですが，予想通りです． 心肺蘇生の指導を受ける機会があまりないのかもしれません． 日本だとどうなのでしょう． やっぱり東京砂漠か？ 長崎はやさしい人が多いけど，目

本日は高血圧の勉強 高血圧は脳卒中と関係が深いものの、あんまり深く考えたことがありませんでした。 本日のlecturerは， 愛媛大学大学院医学系研究科 病態情報内科学 檜垣實男先生 教授でもあり，病院長でもあり，超ご多忙であるにもかかわらず，高血圧の奥深い話をわかりやすくご講演いただきました． ありがとうございました． まずは，井上病院瀬戸先生の座長で，私と虹が丘病院の迫先生でそれぞれ20-30分． その後は大学病院循環器内科前村教授の座長で，檜垣先生のご講演 という流れでした． 本ブログは，脳卒中関連ブログなので，私の話の内容も少しだけ． 脳出血急性期は血圧を下げる． でも，ガイドラインは収縮期血圧180mmHg未満． でもでも，実際は140mmHg程度に下げるようにしている． それは，血圧を140mmHg程度まで下げると血腫拡大の程度が軽いことが分かっているから． でも，神経学的予後は変わらない． 現在，ATACH-Ⅱ studyで前向き登録中． 脳梗塞急性期は血圧を下げない． ガイドラインは収縮期血圧220mmHgまたは拡張期血圧>120mmHgのとき下げる．と記載．（大動脈解離などの例外はある） 今回，こられていらっしゃった先生方で脳血管を専門にされていらっしゃる方はいらっしゃらなかったので，うっすら「え～！？」というリアクションがあったように壇上からは感じました． とても高いですよね． 脳灌流を下げないという考えです． 脳卒中慢性期は血圧を下げ過ぎない？ 下げれば下げるほど，脳卒中の再発は少ない． 下げ過ぎ（収縮期血圧＜130mmHg）は再発のリスクが逆に増える． この2つの考え方があって，現在前向き研究の結果が待たれる． 少なくとも130mmHgにコントロールされている人はそれ以上下げなくてもいいと思います． そんな感じでした． 檜垣先生の話． 私の耳と目と脳が悪く，ここに書きだした内容が間違っているかもしれません． そして，列記しているだけであり，文章の体裁になっていないところが多いので，すいません． あしからず，です． 「JSH2014新時代へ向かう高血圧治療」 統計： 2

昨日は，日曜日． 脳梗塞急性期患者さんがいらっしゃって，カテーテルを使った血管内治療を行いました． 今日の話題は，カテーテル治療ではなくて， 「オンコール」のこと． 「オンコール」とは，自宅待機のことで，急患が来たときに，特別な治療が必要だとか，急患がたくさん来た，とかいうときに，当直の先生が｢オンコール」の先生にコールして，病院に駆けつけるシステムです． 昨日も，脳外科の先生が3人駆けつけて，血管内治療を一緒に頑張りました． 「オンコール」はシステムになっている場合と，なっていない場合があって，圧倒的に後者が多いです． つまり，そのオンコールの先生の専門治療が必要な患者が来たら，365日いつでも（夏休みとか冬休み以外）呼ばれるということです． 外科の場合が多いです． これって，ふつうに考えると結構つらいのです． お休みの日は車で買い物にも行きますし，映画にも行くでしょう．子どもと約束をしてやっと一緒に遊べていたりするかもしれません． でも，コールがあれば行かなければなりません． 出かけるときは，大泣きされます． このシステム，やってられない．と，医師が放り出すかと言うと，そんなことはないから続いています． なぜか． 一つは医師の倫理観． ちょっとも手を抜かない． もう一つは，医師自身の問題．スキルアップ”欲”． 手術のことが多いです． 患者さんを治療（手術）すればするほど，スキルアップするのは間違いありません． だから，大変だと思いつつも，呼ばれれば駆けつけてしまう． 駆けつけないといけないのですけど． 医者って大変だ． 他の仕事でも，そういうことあるかもしれませんが． 緊急の患者がたくさん来る病院に，たくさん医師を配置すればいい． そうすれば，医師同士で分担することができる． それがいいと思います． しかし，現状はそうではありません． 総合病院が散在し，各病院に専門医師が配属されて，患者さんもバラけてしまいます． そうなると，各病院で少ない専門医師が常に臨戦態勢を整えていて，いざ専門的緊急治療の必要な患者が来ると，みんなが集

しかし，院内はちょっと薄暗い，計画停電であります． 2時間ぐらいでしたが． こういうときでも，非常用電源が多数ありまして，休日の業務に大きな影響が出ることはありません． ただ，2時間は救急外来の前のCT室が動かなかったので，もしCTをすべき患者さんが来院していたら，少し離れたCT室に行かなければならないところでした． とくに，診療に大きな影響なく停電は終了． おしっこが流れないという問題はありましたが． そんな状況で，入院患者さんの状態急変（つまり，心臓が止まったり，呼吸が止まったり）が，ありまして，その病室に医師がかけつける，ということがありました． 幸い，電源利用で問題はありませんでした． ただ，関係ないけど思ったこと． 日曜日ですけど，お休みですけど，研修医が少ないなぁってこと． 平日には，わらわら研修医も集まってきます．何もできないですけど，「自分が直面したらどうしよう」という恐怖心とか，「こんなとき，どうするのか」「一体どういう状況なのか」という興味で集まってきます． 今日は2，3人． 人が多すぎて，邪魔． ってことは多々ありますが，駆けつけるときは「もし，人が少なかったら自分も少し役に立つかも」などと，少しおびえながら来てますから，まぁそこは勘弁していただいて，役立ちそうになかったら戻りましょう． 日曜日ですから．お休みですから． まぁ，いいんですけど，もう少し，研修医って日曜日も病院にはべっているものと思っていたので，まぁそんなもんかなぁなんて思ったのでした．特定の個人とか全員とか言うわけではなくて，研修医全体に対する割合の問題． 外の病院に行ったら，否が応でも急変時対応を迫られますので，練習になります． 私が研修医として市中病院で働いていたある日曜日，突然目の前の病室の患者が心停止して，研修医と看護師で，CPRしたのでした． 忘れっぽい私が，覚えているので，相当焦ったんだと思います． 医療は経験がものを言う． ことが多い． と思っています．

脳梗塞祭りだそうです． いや，脳梗塞患者さんが連日，来院されていらっしゃるということです． どこの病院も多いのかな？ 全国的に？ と，思ってしまいますが，よくわかりません． 当院は，ほとんどが救急車来院で，歩いて外来にいらっしゃる脳卒中患者さんはほとんどいません． だから，それなりに症状が重たい人が入院されていらっしゃいます． やっぱり連日来ています． 私たちは現在，スタッフ2人と研修1人でやってます． この数は，まぁ多いですね． 研修医も頑張ってます．主治医として頭数にいれて，診療してもらってます． 最近は手技も手慣れたもので，腰椎穿刺は1回うまくいかなかった後は，2連続スムーズ施行．経食道心エコーのプロ―べ挿入も，うまくできてます． 手技がすべてではないですけど，成功体験は励みになります．研修医が成功すると，私たちもうれしいものです． われわれの目標は脳卒中内科医を育てることです．そのためにはたくさんの患者さんを診させる必要がありますので，まだまだですね． 脳卒中病棟スタッフ，救命病棟スタッフ，みなさんありがとうございます． リハスタッフも，患者増えているのでよろしく． 皆さん，頼りにしています．

大動脈バルーンパンピングIntraaortic baloon pump (IABP)は，冠動脈治療を行う予定の心原性ショック患者において，有効性は見いだせなかった． New England Journal of Medicineから． Thiela et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; 367:1287-1296October 4, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1208410 IABPとは足の付け根の動脈から，胸のあたりの大動脈まで，風船のついた管を持っていき，そこで持続的に膨らませたり，しぼませたりして，大動脈の血流をコントロールします． それにより，心臓の血管や脳の血管に血流を供給しやすくして，心臓の仕事を軽減させるという原理です． まぁ，そうなんでしょうけど． 心原性ショック患者におけるIABPの使用は，アメリカでは推奨度1B，ヨーロッパでは推奨度1Cに位置付けられています． 今回，IABPに特別な有用性がないことが，前向き，多施設研究で明らかになりました． 対象： 600人の心原性ショック患者． IABP group 301人．IABPしないgroup 299人． 結果： 30日後までに死亡 IABP group 119人(39.7%) IABPしないgroup 123人(41.3%) relative risk with IABP, 0.96; 95% confidence interval, 0.79 to 1.17; P = 0.69). IABP groupとIABPしないgroupで，ICU在室日数，カテコラミンの使用量，腎機能障害，乳酸値に差はなかった． IABP groupとIABPしないgroupで差がなかった． 強い出血性合併症 (3.3% and 4.4%; P = 0.51) 末梢血管障害 (4.3% and 3.4%, P = 0.53), 敗血症(15.7% and 20.5%, P = 0.15),　 脳卒中 (0.7% and 1.7%, P = 0.28).

International Stroke Conference 2013 at キキワイチービー， ワイハー 参加します． 採択率30%の狭き門． 4年連続なのが少し自慢． しかし，今年は，2演題登録して，1演題落ちてしまいました． 5年ぐらいデータを集めている研究だったので，ちょっとショックでした． 前も書きましたが， http://stroke-fellow.blogspot.jp/2012/08/blog-post_13.html いつもアメリカ本土で数か所の都市を順繰りで回っているのですが，来年はなぜかワイハーです．ワイメアです．ノースショアです！！ サーフィンです，シュノーケリングです，ダイビングです！！ 泳げませんが． その前に学会ですが． 人生勉強してきます．

ポリフェノール http://stroke-fellow.blogspot.jp/2012/09/blog-post_9.html 　の次は， リコピン． トマトです． リコピンたくさん男子は脳卒中リスクが低くなる． Neurologyから． Karppi J, et al "Serum lycopene decreases the risk of stroke in men: a population-based follow-up study" Neurology 2012; 79: 1540-1547. 1031人のフィンランドguysを平均12.1年追跡して，脳卒中発症67人（6.5%），脳梗塞は50人(4.8%)． 年齢，観察年数，BMI，血圧，喫煙，LDLコレステロール，糖尿病，脳卒中の既往で調整しても，リコピンが多いグループ（highest quartile）は，リコピンが少ないグループ（lowest quartile）と比べて，59%脳梗塞が少ない，55%すべての脳卒中が少ない． 脳梗塞：ハザード比 0.41, 95%CI 0.17-0.97, P=0.042 すべての脳卒中：ハザード比0.45, 95%CI 0.25-0.95, P=0.036 αカロテン，βカロテン，αトコフェノール，レチノールは脳卒中と関連がなかった． トマト，グァバ，スイカ，グレープフルーツはリコピンいっぱい． さらに，リコピンを調理すると吸収しやすい　cis-lycopeneになるので，いい感じ． トマトソーススパゲッティを食べ，赤ワインジュースを飲む． これが，最強の脳卒中予防だぁ！ なんて声高には言えないけど，おもしろい．