西の果ての脳卒中内科医の日々

最近，「”内頸動脈閉塞”による脳梗塞に対しては，tPA静注療法よりも血管内治療かなぁ」なんていう雰囲気があります． 少なくとも私は，「tPA静注療法をやっている時間がもったいないから，”内頸動脈閉塞”による脳梗塞には，すぐに血管内治療をやった方がいいのでは？」とうっすら思っていました． でも，よく考えないといけません． 内頸動脈閉塞には，”頭蓋内”内頸動脈閉塞と”頭蓋外（頸部）”内頸動脈閉塞があります． それを一緒くたで考えるのは違うのかもしれません． 今回は，Archives of Neurologyから． Stroke From Acute Cervical Internal Carotid Artery Occlusion: Treatment Results and Predictors of Outcome Seet R, et al "Stroke from acute cervical internal carotid artery occlusion: Treatment results and predictors of outcome" Arch Neurol 2012; DOI: 10.1001/archneurol.2012.2569. 頭蓋外（頸部）内頸動脈閉塞による脳梗塞患者を後ろ向きに観察して，tPA静注療法を最初にした患者と血管内カテーテル治療だけをした患者を比較しています． ●tPA静注療法：点滴治療 ●血管内カテーテル治療：カテーテルを動脈内に進めていき，直接血栓を回収する． 結果： 単施設での検討で，数は少ないです． total 21人 tPA静注療法：7/13人が3カ月後症状なし～軽度症状あっても日常生活自立（modified Rankin Sclae: mRS, 0-2）． 血管内治療first：1/8人が3カ月後症状なし～軽度症状あっても日常生活自立（modified Rankin Sclae 0-2）． tPAのほうがいいじゃないですか． tPA静注療法を施行した患者で，3カ月後mRS 0-2を予見する因子は， --良好な側副血行路（オッズ比 20; 95%CI, 2-242; P=0.02） --24時間以内の症状改善（オ

本日は，経食道心エコー． プロ―べ挿入から抜去まで，主治医である研修医にすべてやってもらいました． 挿入は初めてだったので，少しサポートさせてもらいました． 完全に一人でできたわけではありませんでしたが，とりあえずグッジョブです． 最近というか，私が医師になった次の年から研修システムが変わりまして，いろいろ難しいところがあります． 1カ月でも，脳卒中センターに回ってきてくれるのは，本当にうれしいです． が，やっぱり1カ月だと足りない感じ．と回った研修医も言いがちです． 神経所見に慣れる，脳卒中診療の流れに慣れる，検査に慣れる． いろいろあります． 他の科でもそうではないかなぁと思います． 山本五十六さん曰く， 「やってみせ，言って聞かせて，やらせてみて，誉めてやらねば人は動かじ」 私の福井の先輩（同期でもありますが）が好きな言葉です． 「準備，提示，実行，評価」 マクドナルドの指導方法です． 侵襲的な（体に負担をかける）検査をいきなり最初からさせることはできません． 例えば，経食道心エコーも，まずは見せて，簡単なことから，検査に介入してもらいます． そうなると，難しい「プロ―べ挿入」に関しては，だいたい1カ月後ぐらいからさせるくらいになります． 成功体験を経験してもらいたいと思うのですが，それは積み重ねの結果で有りますので，期間が短いとなかなか難しいところがあります． でも，1か月でも，やるのとやらないのでは大きな違いがありますので，今後もwelcomeでございます． 回ってくれてありがとう．

Romney Takes Statin, Aspirin   WASHINGTON -- Republican Presidential nominee Mitt Romney has hyperlipidemia and takes a statin and low-dose aspirin daily, but he has no physical impairments to doing the job, according to a letter from his personal physician released Friday. 今日のニュースでこんなのがありました． まず，感想． Breaking News ってほどのこと？ しかし政治家って，いろいろ探られて大変． そのうち， 「ロムニー氏，便秘，今日で3日目」 もありそう． ニュース内容 脳血管を診る医師が読むと， 内頸動脈の狭窄？中等度？ って思います． 心臓の血管もあり得るか． でも，とりあえず「アスピリン」っていう安直さも感じる． オバマ陣営が得た情報なんでしょうね． アメリカのやり方の一つですね． 相手の弱みを握る．それをアピールする． もちろん，自分の意見も大いにアピールします． すごいな，アメリカ人． 多少の皮肉はあるけど，見習うべきところもたくさんあります． アメリカ大統領選挙． いつも，盛り上がってます． 1年前アメリカにいるとき，家の庭先に，候補者の小さなプレートを立てている家が目につきました． 車に，候補者のステッカーを張っている人が多くいました． ほとんどはオバマさんで，黒人の方が多かったです． 日本で， 「野田」 って張っている車をみたらびびりますね． 意味不明で． アメリカ大統領選挙投票日は11月6日です． せっかく，アメリカにいたので，経験したかったイベントの一つです． 別に投票はできませんが，雰囲気を味わってみたかった．

脳卒中内科医の日々の仕事を記すブログ． なので，今日一日の仕事を書いてみます． 当直明け．大して何もありませんでした． 7時．自分の患者を見て回る． 7時30分．毎日の脳外科とモーニングカンファランス． 今日は前日入院が脳外科の予定入院を含めて6人（脳外科3人脳卒中センター3人）いたので，8時までかかりました． 8時．脳卒中センターみんなで，新しい患者の回診． 9時．経食道心エコー1件． 10時．脳血管造影検査1件． 11時．外来3人．金曜日の外来はできるだけ入れないようにしているので，少ないです． 13時．おひるごはん．Goo弁当． 13時30分．毎日の脳卒中カンファランス． みんなで，カルテチェックして，その後全患者の回診． みんなで情報共有．みんなで勉強． 16時．頸部血管エコー2件． 18時．患者説明． 19時．研修医と医員の先生と脳波を見ながら，脳波トーク． 20時．他科の当直の先生に日中聞けるようなことを，当直時間帯に電話で質問していた研修医に教育的指導． いつも怒ってごめんなさい． 22時現在．まだ先ですが，10月の講演の準備． 論文作成． 腹減ったのでそろそろ帰ります． 今日もお仕事だった皆様，お疲れさまでした． よい週末を．

本日は，Archives of Internal Medicineから． Witt D, et al "Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding" Arch Intern Med 2012; DOI: 10.1001/archinternmed.2012.4261. 消化管出血の後に，ワルファリンを再開することはいいことか？ということを調べています． なんとなく，ワルファリンは再開すべきだということはわかっていますが，あまりこの手のデータを知らなかったので，今回，読んでみました． 研究デザインは，後ろ向き，コホート研究です．ので，あしからず． ※後ろ向き研究（retrospective study） ある時点から，振り返って過去の患者データを見直す研究です．前向き研究（ある時点から，「よーいドン」で，未来に向かってデータを集めていく研究）よりは劣ります． 対象：442人． ワルファリン内服の理由：心房細動（50.5%），深部静脈血栓症(24.4%)，機械弁(9.5%)，他の理由(15.6%) 結果：消化管出血90日後・・・． 全身の塞栓症はワルファリン再開群で明らかに少なかった． 0.4% versus 5.5%; ハザード比0.05, 95%信頼区間 0.01 - 0.58 死亡はワルファリン群で少なかった． 5.8% versus 20.3%; ハザード比 0.31, 95%信頼区間 0.15 - 0.62 出血のリスクは，数字上はワルファリン再開群で高いが，統計学的有意差はなかった． 10% versus 5.5%; ハザード比 1.32, 95%信頼区間 0.50 - 3.57 ワルファリン再開の中央値は消化管出血後4日． 再開，早いなぁ． 死亡したのは37人． ワルファリン非再開群で，血栓塞栓症により死亡したのは，たった3人． --全身状態が悪い人に，ワルファリンを再開しなかった可能性がある． とはいえ，

連休の真ん中の日曜日． 皆さん，いかがお過ごしでしょうか． 台風16号が沖縄を直撃し，もうそろそろ長崎にも近づいています．長崎は，台風が五島沖を通ると，風が強まります． その進路になりそうです． なんて，タイムリーな話をしたところで，このブログを読む奇特な諸兄で，さらにon timeに呼んでいるのは，相当な奇特な方． とはいえ，書いているのはその時だから，いいじゃない． という，わけがわからないことを言いながら，今日は少し，気を抜いています． 朝から靴を磨いて，すごくいい気分． サーカースパイクを磨いて，満足していた高校時代を思い出しました． 靴の話． 革靴自慢の話． 脳卒中内科医とは関係ない話． でも，少し関係あります． 医師とスーツとかよそ行きの服装の話． 医師がスーツを着るのは，学会とか講演とか，結婚式とか． 普段は，白衣着てます． 最近は白衣だけではありませんが． 医師のよそ行き服装． もちろんおしゃれにスーツを着こなしている人もいますが，大概は着なれていないので，ふつうの会社員の人に比べると，圧倒的に着こなしてない感があります． 自分もそんな感じ． でも，少しはかっこよくしたいので，靴はいいのをはいています． ええ，自慢です． それだけです． コードヴァンです．馬のお尻の皮を裏返して表面にしているという，わけわからないことをしているので，普通の皮より水に弱いのです． 皮の裏って，表皮？真皮？皮下組織？ 実際，少し雨に濡れてしまいました． 少しの雨だったのですが，すぐに水ぶくれみたいになってしまいました． たくさん履きたいのですが，少しでも雨が降りそうだと履けないので，なかなか履けません． 今日は，靴磨き． ぬらぬらと輝く，いい感じになりました． 皆さんはどんな休日をすごしていますか？

ラクナ梗塞患者における再発予防で，アスピリンにクロピドグレル（プラビックス）を追加してみました研究． New England Journal of Medicineから． The SPS3 investigators Effects of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Recent Lacunar Stroke 2012 New Engle J Med 対象：ラクナ梗塞発症180日以内の患者． Primary endopoint: 脳梗塞と頭蓋内出血の発症． 3020人の患者を半分に分けています． 平均3.4年の経過観察． 1 脳梗塞と頭蓋内出血を合わせた 発症率は変わらない． アスピリン＋クロピドグレル：125発症．2.5%/年 アスピリンだけ：138発症．2.7%/年 ハザード比：0.92%; 95%CI 0.72 - 1.16 2 脳梗塞だけ の発症率は変わらない． アスピリン＋クロピドグレル：100発症．2.0%/年 アスピリンだけ：124症例．2.4%/年 ハザード比：0.82; 95%CI 0.63 - 1.09 3 重篤な出血だけ の発症率はアスピリン＋クロピドグレルで2倍． アスピリン＋クロピドグレル：105発症．2.1%/年 アスピリンだけ：56発症．1.1%/年 ハザード比：1.97; 95%CI 1.41 - 2.71; p<0.001 4なぜか すべての死亡 はアスピリン＋クロピドグレルで多かった． アスピリン＋クロピドグレル：113人 アスピリンだけ：77人 ハザード比：1.52; 95%CI 1.14 - 2.04; p=0.004 ラクナ梗塞を起こした人に「アスピリン＋クロピドグレル」は避けるべき． 死亡については・・・・， 「予想外」って書いていました． 出血と関連はなさそうでした． うーん，なんででしょう． 冠動脈疾患の治療後で，漫然と（治療後1年症状なく経過した後も）抗血小板薬2剤使っている人がいますが，そういう人も出血リスクが上がります． 「過ぎたるは及ばざるがごとし．」 医療の分野での考え方の基本ですね． 川崎医科大学脳卒中医学教室が

2012年9月から日本においても，tPA静注療法の適応が3時間から4.5時間に延びました． これは欧米に遅れること，3年です． 遅い？ tPA静注療法自体の日本における認可は，アメリカから遅れること10年でありました． それと比べると，今回の対応は，以前の日本の対応に比べるとかなり早くなったと思います． ※tPA静注療法： 脳血管につまった血の塊を溶かそうとする点滴治療．発症から4.5時間以内の時にのみ使用検討可能． これにより，「無症状または，症状が軽度あっても日常生活を問題なく遅れる状態」になる人が，治療しないより，1.5倍に増えます（25%→40%弱ぐらい）． 勘違いしてはならないのは，これを使うとすべての人が良くなるわけではないこと． 最も問題となる合併症は脳内出血． 今回，治療適応が，発症から治療開始3時間から4.5時間に延長されるにあたり，日本脳卒中学会から緊急声明が出されました． その中で，「81歳以上」，「脳梗塞既往に糖尿病合併」，「NIHSS値26以上」，「経口抗凝固薬投与中」は，3時間の時より，より慎重を期さなければならない． とコメントがありました． これは，欧米の方針と合わせて，足並みをそろえているわけですが，投与してはダメというわけではありません． 実際，「80歳以上」の高齢者へのtPA投与は，脳出血を増やすとか，そうでもない，とかいろいろな意見があるようです．また「ワーファリン内服中」の患者で，発症から3時間以内のtPA静注療法により，最も問題となる合併症である「脳内出血」が増えるということはないことは言われています． ワーファリン内服中で，PT-INR < 1.7の患者さんに対して，3時間以内にtPA静注療法 Xian et al. 2012 JAMA. Risks of Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke Receiving Warfarin and Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator baseline characteristicsを調整し

日本の死因． 脳卒中． 2011年の統計が出ました． 脳卒中は変わらず，肺炎が増えているんですね． 心疾患も増えています． アメリカでも，脳卒中は死因の4位になっており，世界的にこの傾向があるのだと思います． American Stroke Association 背景にあるのは高齢化でしょうか？ このデータからだけでは，推測になるので，なかなかコメントはしづらいですが，脳卒中の治療，再発予防のイノベーションがいい効果を生んでいるのかもしれません． ただ，忘れてはならないのは，脳卒中は介護が必要になる疾患のダントツ1位であるということ． 一朝一夕では，改善しないこの現実に，私たちは常に対峙しなければなりません．

世の中の酒飲み，ワイン好きは言いがちです 「赤ワインは体にいいんだよ．ポリフェノールがたくさん入ってるんだから」 といって，ただ酒を飲みたいだけの，言い訳にしています． 私． ポリフェノールがいいっていうなら，アルコールなしの方がいいんじゃない？ ごもっとも． 今回は，Circulation researchから． Chiva-Blanch G, et al "Dealcoholized red wine decreases systolic and diastolic blood pressure and increases plasma nitric oxide" Circ Res 2012; DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.112.275636. 人間以外の実験で，赤ワインって，血圧低下作用と血管を広げる「Nitric oxide: NO」を増やす作用があるのはわかっています． でも，人間における効果を発する場合は相当なアルコールの量になる． じゃぁ，3つのグループに分けて，調べてみましょう． やり方 1人の人が3つの方法をすべてためす．間は2週間あけます． 赤ワインの期間：毎日272ml．もっと飲ませてよ． 赤ワインジュースの期間：毎日272ml．なんだかなぁ． ジンの期間：100ml．アルコール量を他の群と合わせたらこんなもの．でも，スズメの涙程度．さびしー． ポリフェノールの量は赤ワインと赤ワインジュースで一緒です． アルコール量は赤ワインとジンで一緒です． ここで，少しポイントなのは，この研究に参加した人は，男性で，かつ，糖尿病をもっているか，もしくは3つ以上のの動脈硬化リスクをもっています（すいません，この動脈硬化リスクが書いてある他の論文を参照することができず，何なのか不明です．たぶん，高血圧とか喫煙とかでしょう）． つまり，一般の状況で，治療を検討しなければならない人たちです． 若い健康な人たちで，検討することがありますが，やっぱり知りたいのは，治療が必要な人たちに効果があるかどうかってこと． 結果． やっぱり，赤ワイン「ジュース」がよかった．

少年に大志を抱かせた人ではありません． 病院で医師の事務的サポートをしてくれる方々です． 先日，3年間病棟クラークとして我々をサポートしてくれた方が，任期満了に伴い，退任しました．残念ながら再選できないルールになっています． ありがとうございました． クラークにもいろいろ仕事があって，すべてを説明することができないのでありますが，医師にとって，もっともありがたいのは，「書類の管理」です． これまでは，すべて看護師や医師がやっていました．その仕事に忙殺されて本職の仕事がおざなりになりかねないこともありました． 最近，よくわからない書類の記載が増えています．「この書類にこれを書いたら，いったいどうなるのか」なんてことが，あまりわからないことがままあります．それについて，深く考える時間はないので，とりあえず書きます． なぜなら，書かなければならないから． もう，本当にたくさん． そういった書類の準備とか，簡単な下書きなど行ってくれます． 診断書も，昔は自分で書いて（これは当たり前），自分でコピーして，カルテに挟んで，なんてやっていました． 今では，電子カルテ上に上がってきて，入力して，プリントアウトして，印鑑を押すだけです． しかも，2枚目（2社目）以降は1枚目（1社目）の内容を，コピーできるのです． 昔は，手が痛くなっていましたよね． 診断書がたまっていると． このように，10年前までは医師がやっていた仕事を，最近ではいろいろな職種の方が助けてくれます． 転院業務や他院との連携を担当してくれる地域連携センターもそうです． 昔は，転院する患者さんがいると，自分で，病院をあたって，連絡し，お願いしていました． 担当患者さんは1人ではないので，けっこう面倒でした． 逆に，当時はよくやっていたなぁと，少し自分で感心したりもします． 今の若い人はわかんないだろうなぁ． 今回，退職したクラークは，私の患者データ管理の仕事も手伝ってくれていました．特に私が，留学で不在の時に． 本当に，いろいろな人に助けられての脳卒中センターです． これからも助けてもらえるように，雨の中，道端の段ボールに入れられた子猫の様な眼を常にしていたいと思います． 犬派ですが．

バーベキュー． たまには，仕事を忘れて，みんなで楽しむことも必要です． 脳神経外科の呼びかけで行われました． ありがとうございました． 九州医療センターの岡田靖先生が，時々お話しされる言葉で，私も好きな言葉があります． 「ミッション・パッション・ハイテンション・コミュニケーション」 ミッション：一人でも多くの脳を救う パッション：困難を乗り越えながら一つでも多くの脳血管センターを全国に立ち上げる． ハイテンション：時間との闘いの中でもろ刃の剣で治療する緊迫感 コミュニケーション：様々な自主企画を実践し，語り合う． 脳卒中のチーム医療を行う上で，多職種のかかわりが，患者さんの治療において重要です．研究だけでなくとも，多職種間で「コミュニケーション」をとる重要性も，この中に含まれていると思っています． で，仕事の場で話し合うことが最も重要で，オフのときには，普段言いづらいことや，熱い思いとか語ってもらいましょう． とか，かたいこと言わず，楽しむべし． ということで，バーベキュー． もちろん，お酒はハンドルキーパー以外です． 最近，個人の時間が，必要以上に重要なものとみなされている様な気がします． 仕事においても，人生においても，一人では生きていけません． アメリカにいた半年，つくづくそう思いました． やっぱりコミュニケーションは大切． と，人とのコミュニケーションが苦手な自分に言い聞かせる． 脳外科当直の先生，救急外来，病棟の看護師のみなさん， その夜の，急患対応ありがとうございました．