西の果ての脳卒中内科医の日々

6時起床． 二度寝． 6時30分起床．当直何もなし． 病棟の患者さんを見て回る． 7時30分脳卒中内科・脳神経外科モーニングカンファ． 8時朝ごはん． 8時30分，病棟で小仕事や，脳外科患者さんの下肢静脈エコー． 9時，外来開始． 11時30分，外来患者さんで気になった人の頸動脈エコー． 12時，以前脳梗塞で診た患者さんが，てんかんを起こしたということで，搬送されて，診療開始． 13時30分，患者さんを連れて，病棟へ． 14時，患者さんが脳波検査に呼ばれたので，直接みるために脳波室へ． の前に，昼ご飯を10分でかきこむ． 14時30分，病棟で小仕事． ここら辺の記憶がすでに曖昧． 16時，本日検査入院の患者さんのところへ．肺動静脈瘻の塞栓術入院． なぜに，脳卒中内科入院！？ 私も，なぜ「脳卒中センターで入院ですよね？」と言われたか今となってはよくわかりませんが，儲けになるのでまぁいいか． 16時30分，特殊なCTの撮り方をするので，CT室へ．検査技師さんとトーク． 17時，経頭蓋ドプラで脳血管のモニタリングと右左シャントの評価． この年齢で，「側頭骨ウインドウないやろぉ」と思ってたら，ウインドウばり3でテンション上がった． これって，あるあるかな？ このくだりわからない人は，流してください．大したことではありません． 18時から退院前の患者説明． 19時から，2件頸動脈エコー． 19時から，病棟の小仕事．明日転院される患者さんの，サマリーとか手紙とか準備． 21時自室に帰還． 華々しい一日ではなかったですが，これも脳卒中内科の一日． 小忙しい一日．

2か月まわってくれた研修医2年目． 2カ月いると，経食道心エコーのプロ―べ挿入もできるようになりました． 脳卒中内科医として，腰椎穿刺をする機会は，時々しかないですが，これもできるようになりました． よかった，よかった． 何より，脳卒中センターの一人のスタッフとして，活躍してもらいました． 助かりました． これからもがんばってねー． 脳open． ちなみに，これまでの研修医を取り上げなかったのには，他意はありません． きまぐれです． これまでの，研修医の皆さんもありがとう． と，付け加えてみる．

あなたが，心臓発作を起こすなら，どこがいいですか？ それぞれの収入がある程度有る地域？ それぞれの収入が低い地域？ ちょっと，勘違いされそうな書き出しですが，この論文を読んだら，納得かも． ちょっとした情報． 今，目の前で，急に人がぶっ倒れて，息も絶え絶えだったら，心臓マッサージだけでOK． 心臓マッサージだけ vs マウスtoマウスを加えた心臓マッサージ 効果は変わりません． 細かく言うと，何か違うのかもしれませんが． さて，本日の論文はNew England Journal of Medicineから． Sasson C, et al "Association of neighborhood characteristics with bystander-initiated CPR" N Engl J Med 2012; 367: 1607-1615; DOI: 10.1056/NEJMoa1110700. 心肺蘇生開始とご近所さんの収入とか人種とかを調べました．研究． 着目点がおもしろい． アメリカの病院外での心停止症例を集めたデータを解析． 14225人！！多い！！！ そのうち，4068人（28%）が心肺蘇生を受けています． 80%以上が白人で平均収入が40000ドルの地域と比べて，以下の地域は心肺蘇生率が低い！！ --高収入の黒人が多い地域．（OR 0.77, 95% CI 0.68-0.86, P<0.001） --低収入の白人が多い地域．(OR 0.65, 95% CI 0.51-0.82, P<0.001) --低収入の移民が多い地域．(OR 0.62, 95% CI 0.56-0.70, P<0.001) --低収入の黒人が多い地域．(OR 0.49, 95% CI 0.41-0.58, P<0.001) 逆だったら，もう少し興味深かったですが，予想通りです． 心肺蘇生の指導を受ける機会があまりないのかもしれません． 日本だとどうなのでしょう． やっぱり東京砂漠か？ 長崎はやさしい人が多いけど，目

本日は高血圧の勉強 高血圧は脳卒中と関係が深いものの、あんまり深く考えたことがありませんでした。 本日のlecturerは， 愛媛大学大学院医学系研究科 病態情報内科学 檜垣實男先生 教授でもあり，病院長でもあり，超ご多忙であるにもかかわらず，高血圧の奥深い話をわかりやすくご講演いただきました． ありがとうございました． まずは，井上病院瀬戸先生の座長で，私と虹が丘病院の迫先生でそれぞれ20-30分． その後は大学病院循環器内科前村教授の座長で，檜垣先生のご講演 という流れでした． 本ブログは，脳卒中関連ブログなので，私の話の内容も少しだけ． 脳出血急性期は血圧を下げる． でも，ガイドラインは収縮期血圧180mmHg未満． でもでも，実際は140mmHg程度に下げるようにしている． それは，血圧を140mmHg程度まで下げると血腫拡大の程度が軽いことが分かっているから． でも，神経学的予後は変わらない． 現在，ATACH-Ⅱ studyで前向き登録中． 脳梗塞急性期は血圧を下げない． ガイドラインは収縮期血圧220mmHgまたは拡張期血圧>120mmHgのとき下げる．と記載．（大動脈解離などの例外はある） 今回，こられていらっしゃった先生方で脳血管を専門にされていらっしゃる方はいらっしゃらなかったので，うっすら「え～！？」というリアクションがあったように壇上からは感じました． とても高いですよね． 脳灌流を下げないという考えです． 脳卒中慢性期は血圧を下げ過ぎない？ 下げれば下げるほど，脳卒中の再発は少ない． 下げ過ぎ（収縮期血圧＜130mmHg）は再発のリスクが逆に増える． この2つの考え方があって，現在前向き研究の結果が待たれる． 少なくとも130mmHgにコントロールされている人はそれ以上下げなくてもいいと思います． そんな感じでした． 檜垣先生の話． 私の耳と目と脳が悪く，ここに書きだした内容が間違っているかもしれません． そして，列記しているだけであり，文章の体裁になっていないところが多いので，すいません． あしからず，です． 「JSH2014新時代へ向かう高血圧治療」 統計： 2

昨日は，日曜日． 脳梗塞急性期患者さんがいらっしゃって，カテーテルを使った血管内治療を行いました． 今日の話題は，カテーテル治療ではなくて， 「オンコール」のこと． 「オンコール」とは，自宅待機のことで，急患が来たときに，特別な治療が必要だとか，急患がたくさん来た，とかいうときに，当直の先生が｢オンコール」の先生にコールして，病院に駆けつけるシステムです． 昨日も，脳外科の先生が3人駆けつけて，血管内治療を一緒に頑張りました． 「オンコール」はシステムになっている場合と，なっていない場合があって，圧倒的に後者が多いです． つまり，そのオンコールの先生の専門治療が必要な患者が来たら，365日いつでも（夏休みとか冬休み以外）呼ばれるということです． 外科の場合が多いです． これって，ふつうに考えると結構つらいのです． お休みの日は車で買い物にも行きますし，映画にも行くでしょう．子どもと約束をしてやっと一緒に遊べていたりするかもしれません． でも，コールがあれば行かなければなりません． 出かけるときは，大泣きされます． このシステム，やってられない．と，医師が放り出すかと言うと，そんなことはないから続いています． なぜか． 一つは医師の倫理観． ちょっとも手を抜かない． もう一つは，医師自身の問題．スキルアップ”欲”． 手術のことが多いです． 患者さんを治療（手術）すればするほど，スキルアップするのは間違いありません． だから，大変だと思いつつも，呼ばれれば駆けつけてしまう． 駆けつけないといけないのですけど． 医者って大変だ． 他の仕事でも，そういうことあるかもしれませんが． 緊急の患者がたくさん来る病院に，たくさん医師を配置すればいい． そうすれば，医師同士で分担することができる． それがいいと思います． しかし，現状はそうではありません． 総合病院が散在し，各病院に専門医師が配属されて，患者さんもバラけてしまいます． そうなると，各病院で少ない専門医師が常に臨戦態勢を整えていて，いざ専門的緊急治療の必要な患者が来ると，みんなが集

しかし，院内はちょっと薄暗い，計画停電であります． 2時間ぐらいでしたが． こういうときでも，非常用電源が多数ありまして，休日の業務に大きな影響が出ることはありません． ただ，2時間は救急外来の前のCT室が動かなかったので，もしCTをすべき患者さんが来院していたら，少し離れたCT室に行かなければならないところでした． とくに，診療に大きな影響なく停電は終了． おしっこが流れないという問題はありましたが． そんな状況で，入院患者さんの状態急変（つまり，心臓が止まったり，呼吸が止まったり）が，ありまして，その病室に医師がかけつける，ということがありました． 幸い，電源利用で問題はありませんでした． ただ，関係ないけど思ったこと． 日曜日ですけど，お休みですけど，研修医が少ないなぁってこと． 平日には，わらわら研修医も集まってきます．何もできないですけど，「自分が直面したらどうしよう」という恐怖心とか，「こんなとき，どうするのか」「一体どういう状況なのか」という興味で集まってきます． 今日は2，3人． 人が多すぎて，邪魔． ってことは多々ありますが，駆けつけるときは「もし，人が少なかったら自分も少し役に立つかも」などと，少しおびえながら来てますから，まぁそこは勘弁していただいて，役立ちそうになかったら戻りましょう． 日曜日ですから．お休みですから． まぁ，いいんですけど，もう少し，研修医って日曜日も病院にはべっているものと思っていたので，まぁそんなもんかなぁなんて思ったのでした．特定の個人とか全員とか言うわけではなくて，研修医全体に対する割合の問題． 外の病院に行ったら，否が応でも急変時対応を迫られますので，練習になります． 私が研修医として市中病院で働いていたある日曜日，突然目の前の病室の患者が心停止して，研修医と看護師で，CPRしたのでした． 忘れっぽい私が，覚えているので，相当焦ったんだと思います． 医療は経験がものを言う． ことが多い． と思っています．

脳梗塞祭りだそうです． いや，脳梗塞患者さんが連日，来院されていらっしゃるということです． どこの病院も多いのかな？ 全国的に？ と，思ってしまいますが，よくわかりません． 当院は，ほとんどが救急車来院で，歩いて外来にいらっしゃる脳卒中患者さんはほとんどいません． だから，それなりに症状が重たい人が入院されていらっしゃいます． やっぱり連日来ています． 私たちは現在，スタッフ2人と研修1人でやってます． この数は，まぁ多いですね． 研修医も頑張ってます．主治医として頭数にいれて，診療してもらってます． 最近は手技も手慣れたもので，腰椎穿刺は1回うまくいかなかった後は，2連続スムーズ施行．経食道心エコーのプロ―べ挿入も，うまくできてます． 手技がすべてではないですけど，成功体験は励みになります．研修医が成功すると，私たちもうれしいものです． われわれの目標は脳卒中内科医を育てることです．そのためにはたくさんの患者さんを診させる必要がありますので，まだまだですね． 脳卒中病棟スタッフ，救命病棟スタッフ，みなさんありがとうございます． リハスタッフも，患者増えているのでよろしく． 皆さん，頼りにしています．

大動脈バルーンパンピングIntraaortic baloon pump (IABP)は，冠動脈治療を行う予定の心原性ショック患者において，有効性は見いだせなかった． New England Journal of Medicineから． Thiela et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; 367:1287-1296October 4, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1208410 IABPとは足の付け根の動脈から，胸のあたりの大動脈まで，風船のついた管を持っていき，そこで持続的に膨らませたり，しぼませたりして，大動脈の血流をコントロールします． それにより，心臓の血管や脳の血管に血流を供給しやすくして，心臓の仕事を軽減させるという原理です． まぁ，そうなんでしょうけど． 心原性ショック患者におけるIABPの使用は，アメリカでは推奨度1B，ヨーロッパでは推奨度1Cに位置付けられています． 今回，IABPに特別な有用性がないことが，前向き，多施設研究で明らかになりました． 対象： 600人の心原性ショック患者． IABP group 301人．IABPしないgroup 299人． 結果： 30日後までに死亡 IABP group 119人(39.7%) IABPしないgroup 123人(41.3%) relative risk with IABP, 0.96; 95% confidence interval, 0.79 to 1.17; P = 0.69). IABP groupとIABPしないgroupで，ICU在室日数，カテコラミンの使用量，腎機能障害，乳酸値に差はなかった． IABP groupとIABPしないgroupで差がなかった． 強い出血性合併症 (3.3% and 4.4%; P = 0.51) 末梢血管障害 (4.3% and 3.4%, P = 0.53), 敗血症(15.7% and 20.5%, P = 0.15),　 脳卒中 (0.7% and 1.7%, P = 0.28).

International Stroke Conference 2013 at キキワイチービー， ワイハー 参加します． 採択率30%の狭き門． 4年連続なのが少し自慢． しかし，今年は，2演題登録して，1演題落ちてしまいました． 5年ぐらいデータを集めている研究だったので，ちょっとショックでした． 前も書きましたが， http://stroke-fellow.blogspot.jp/2012/08/blog-post_13.html いつもアメリカ本土で数か所の都市を順繰りで回っているのですが，来年はなぜかワイハーです．ワイメアです．ノースショアです！！ サーフィンです，シュノーケリングです，ダイビングです！！ 泳げませんが． その前に学会ですが． 人生勉強してきます．

ポリフェノール http://stroke-fellow.blogspot.jp/2012/09/blog-post_9.html 　の次は， リコピン． トマトです． リコピンたくさん男子は脳卒中リスクが低くなる． Neurologyから． Karppi J, et al "Serum lycopene decreases the risk of stroke in men: a population-based follow-up study" Neurology 2012; 79: 1540-1547. 1031人のフィンランドguysを平均12.1年追跡して，脳卒中発症67人（6.5%），脳梗塞は50人(4.8%)． 年齢，観察年数，BMI，血圧，喫煙，LDLコレステロール，糖尿病，脳卒中の既往で調整しても，リコピンが多いグループ（highest quartile）は，リコピンが少ないグループ（lowest quartile）と比べて，59%脳梗塞が少ない，55%すべての脳卒中が少ない． 脳梗塞：ハザード比 0.41, 95%CI 0.17-0.97, P=0.042 すべての脳卒中：ハザード比0.45, 95%CI 0.25-0.95, P=0.036 αカロテン，βカロテン，αトコフェノール，レチノールは脳卒中と関連がなかった． トマト，グァバ，スイカ，グレープフルーツはリコピンいっぱい． さらに，リコピンを調理すると吸収しやすい　cis-lycopeneになるので，いい感じ． トマトソーススパゲッティを食べ，赤ワインジュースを飲む． これが，最強の脳卒中予防だぁ！ なんて声高には言えないけど，おもしろい．

本日は桂そうば師匠による落語が催されました．ざこばさんのお弟子さんです． 長崎出身だそうで，さらに青雲高校出身だそうで， もう，なんだかすごいですね． 大学病院が新しくなり，こういう催し物が増えて，いい感じです． 昔の古い病院ではそんなことまったくなかったような気がします． この連休中から今日にかけて，減っていた患者さんが，がばっと増えて，ゆっくり高座を聴くことができず残念でした． また次の機会を待ちます．

わかりません． 本日，検診で引っ掛かってしまったので，胸部CT検査を受けました． 検査を受けたりすると，少し患者さんの気持ちがわかります．の様な気がします． 「CTの時に寝る台は意外と気持ちよくて寝てしまいそう．」 「CTの技師さんやさしい」 あっ，患者さんにならなくても気付いてます．技師さんの優しさ． そして，検査で何もなかった時の安堵感． おそらく何もないとわかっていても，「もしかしたら・・・」という気持ちが心に引っかかっていました．この1週間． はい，検査結果はほとんど何もなかったです． 意外と，「ほっ」． 患者さんの気持ちに関連して，診療しながら時々思うことがあります． 「この方は，旦那さん（または奥さん）が脳卒中になって，今何を思っているのだろう．この方が自宅に帰って，何を思いながらどういう生活を送るのだろう．」 私はよく，患者さんやその家族に言います． 「私は，病気になったことはほとんどないし，脳卒中の家族もいないので，皆さんのお気持ちは本当のところではわかりません．ちゃんとした医療を提供することで安心感を持っていただけることができればと思います」 ちょっと，かっこぶってますかね？それとも，不謹慎？不誠実？ 脳卒中になった時の気持ち，突然家族が脳卒中になった時の気持ち． どんなものなんでしょうか． わかろうとしなければいけないのでしょうが，よく考えても，実感がないものを「わかる」というのは，やっぱり無理だと思います． でも，それを想像しないと，いつまでたっても普通の人，医療人として進歩なし． いつか言えるのでしょうか． 「お気持ちはわかります」 一生，無理な気がする． 脳卒中になってもぽっくり逝けません． 後遺症なく退院する人もいます．そういう人を増やす努力を急性期の現場でやっています． 多少の後遺症を残す人もいます．当院のリハビリスタッフによりリハビリが開始され，回復期リハビリへつながっていきます． 結構な後遺症を残す人がいます．働き盛りだけど完全マヒで今までの仕事ができない．言語の問題があり，自分の思いを表現できない．なんとか車いすには乗れるけど，それ以外はベッド上． これは現実です． 家族はどういう思いでいるのでしょうか． 最近，

うちの自慢です． 看護師たち． 嘘偽りなく． いつも，本当に気持ち良く仕事させてもらっています． 時には，お互い思いをぶつけあう時もありますが，そりゃぁ仕事をやってりゃそういうこともあるわけで． いつもありがとうございます． 本日は，看護師によるNIHSSスコアの講義がありました． NIHSSスコアとは，脳卒中の診察スケールのことで，0点から42点（実際42点になることはありませんが）まであって，重症になればなるほど点数は高くなります． 脳卒中病棟の看護師が講師として話してくれました． 対象は脳卒中病棟と救命センターの看護師． 私は患者役． 医師に講義を依頼するのではなく，「自分たちで講義をするから，ちょっと見てて」っていう看護師たちに乾杯． そしてそれを学ぶたくさんの看護師． 時間は18時から． 仕方ないです．就業時間中にできることではありません． 看護師は，日々研鑽しております． 私は，今の大学以外2つしか病院をまわっていないので，よくわかりませんが，どうなんでしょうか，あまりないことではないでしょうか． いやーすばらしい． 脳卒中は死因の3位から4位に陥落したわけですが，患者数は増えているのです． 看護師の皆さん． これからも，来院する多くの脳卒中患者さんをよろしくお願いします．

脳卒中センター開設1周年． おめでとうございます． ありがとうございます． 2011年10月1日付で開設されました我が脳卒中センター． 今から振り返ると，留学を早めに切り上げて帰ってきてよかったなぁと思います． 何事も最初が肝心，とよく言われますので，そうなんでしょう． 「おいたち，気合入っとるばい（私たちは，気合がはいっています）」 という姿勢を示せたと思います． でも，まだ，あんまり知られていないんですよねぇ． 院外はもちろん，院内においても． 他の病棟の看護師さんから 「じゃぁ，この患者さんは脳神経外科に転科ですか・・・」 確かに，脳神経外科の先生とよくつるんでるけど，内科医なんです・・・． 「神経内科の・・・・」 まぁ，もともとは神経内科だったけど，今は違うんだなぁ・・・． 看板はアイデンティティなので，間違えられると悲しくなりますが，それは我々の宣伝不足なので，仕方ないです． これからですね． これまでの1年も，これからも，目標は一つです． 「長崎の脳卒中診療を世界レベルに」 日本中の人や世界中の人を救える能力は我々に有りませんが，せめて，自分の親兄弟，知人くらいは助けられるようになりたい． 長崎に住んでいる人ぐらいは． そう思います． どうするか？ 私たちだけでは，少なすぎです．脳卒中内科医2人しかいません． 私たちと同じ考え方（診療レベル）を持った脳卒中内科医を作らないといけません．育てなくてはなりません． それをやれるのは，長崎においては大学病院だけです． これは，我々の使命であります．はい． せっかく仕事をしているので，仕事において，死ぬまでに，1個ぐらい，何かやり遂げたいなぁ． 2年目も，今まで通り，コツコツとやっていきます． 私たち，脳卒中センターにかかわる皆様，これからもご指導をよろしくお願いいたします．