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8月9日は長崎原爆の日。その記憶について

今年の原爆の日はコロナウイルスの影響で、平和祈念式典は一般参加者なしで行われました。
原爆投下、つまり終戦から75年経過し、その日を経験した方が徐々に少なくなっていきます。
私達のもとへ入院される方はご高齢の方が多いので、時々気がけて、原爆の日のこと戦争当時のことを聞くようにしています。
その際に、いつも、少し驚くのは、
多くの方が、自分の当時のことを、子供や孫に話してはいない、ということです。
今回、話を聞いた女性も、これまで話したことは、ほとんどないとのことでした。「自分の記憶が、いろいろな情報で、変わっている可能性があるから」とおっしゃっていました。
確かに、人の記憶ほど、信用ならないものはありません。正しいことは多いですが、細部は違うことは日常茶飯事だし、この方がおっしゃるとおり、その後の経験や情報で、記憶が書き換わることはよく知られている事実です。
ただ、本当にそれが理由なのかどうかはわかりません。
当時15歳で、女子挺身隊として働いていたそうです。職場は爆心地から3kmぐらい。おそらく原爆による熱線で、近くに積まれていた材木が燃えいて、その脇を、火を避けながら歩いて、5kmぐらいの同じ職場の人の家に一晩泊まったそうです。翌日、爆心地から1km程度離れた山の斜面にある家に、浦上川を越えて帰宅されました。
浦上川には、焼けただれた人や真っ黒になった人、生きている人、生きていないと思われる人、がたくさんいたそうです。
小学校から原爆のことを聞いてきた長崎市民は、すぐに想像できる光景です。絵や文章、作成された映像、で、これまで何度となく目にしてきました。
その光景は、「こわい」「原爆はひどい」「かわいそう」などネガティブな感情とセットで心に浮かんできます。
しかし、今回話を聞いた女性は
「何も感じなかった」
とおっしゃっていました。
「自分が生きるのに一生懸命だったから、それどころじゃなかった」
自宅に戻ると家族がいて、当日帰ってこなかったので、「死んでいると思っていた」、と言われたそうです。
一方で、当時の怖かった記憶は、「空襲警報の音」と「爆弾が落下して爆発する音」だったそうです。
当時、空襲警報がなり、爆弾が落ちる、ということは切迫した命に関わる危機として、ありありと実感していた、ということだと思います。
今でも、台風のときの風の音には恐怖感を感じる。
「ヒュー」
という音は爆弾の落下するとき…
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コロナ禍で、脳卒中患者さん、減ってるような気がしていましたが、これ、私だけが思っていたわけじゃないようです。

5月から6月、脳卒中患者さんが少なくて、もうどうしようかと思っていました。
患者さんが少ないことはいいことです。
しかし、発症した患者さんがちゃんと搬送されていないのではないか?
このままだと、患者さんもそうですが、研修医や臨床実習の学生にも良くないなぁ
などと思っていました。

他の脳卒中を診療する病院ではどうなんだろう。。。

これ、世界目線でも見てみると、
やっぱり、減っている!
らしいんです。
アメリカオハイオ州北西部の患者データで、
緊急事態宣言が出てから、
脳卒中患者さんも、脳卒中telemedicineも、tPAも
有意に減少していました(脳血栓回収術は有意差なし。) Uchino et al. Stroke 2020 Decline in Stroke Presentations During COVID-19 Surge

内野先生は、私のクリーブランドクリニック留学時の上司です。 長くアメリカにいるので、アメリカ人気質と日本人気質を両方持つ、尊敬する人です。























これは、オハイオ州だけではなく、ブラジルでもドイツでも同様の報告がなされています。 Diegoli et al. Stroke 2020 Decrease in Hospital Admissions for Transient Ischemic Attack, Mild, and Moderate Stroke During the COVID-19 Era
Hoyer et al. Stroke 2020 Acute Stroke in Times of the COVID-19 Pandemic A Multicenter Study

感染を恐れ、軽症脳梗塞が受診していない可能性が考えられています。
Social distancingやStay-at-home、Telework が脳卒中の発症率を減らしていたりして、、、。
そんなことは、ない、とは思いますが、、、。
SARSやMERSのときも同じように脳卒中の減少傾向があったそうです。
しばらく、COVID-19問題は続きます。 患者さんの来院は増えるのだろうか。
今は、デスクワークや、未来に備える地道な仕事をしっかりこなしておこう。



COVID-19パンデミック状態での脳卒中急性期ケア

当院は西の果てにあり、2020年4月5日現在、コロナウイルス感染が問題となっていることはあまりありません。

しかしながら、小さな問題はちょこちょこあったりして、

嵐の前の静けさ

感が強いです。

関東、関西、では脳卒中ケアをどうしていくか、目前に迫った問題として、たくさんの脳卒中専門医がメーリングリスト内で情報共有を行っています。

そのおかげで、この西の果てでも前もって準備しなくては。

という気持ちになっています。

そんな中、Stroke誌から、COVID-10パンデミック状態における急性期脳卒中ケアにおける指針が発表されました。

Protected Code Stroke. Khosravani et al. Stroke 2019;51:00-00.

Protected CODE STROKE (PCS) とネーミング

大切なことをまとめると、以下のようになると思います。

(1) 来院前に救急隊や転送してくる病院から、発熱などの情報を得ておく。
ここが一番大切!!と繰り返し強調しています。

(2) PCS対応患者とわかれば、個人防護服 (PPE)。エアロゾル発生の可能性があれば、さらにN95マスク。PPE後に患者にsurgical maskをつける。

(3) FiO2<0.5状態はできるだけ早めに気管挿管。移動前に集中治療医や救急救命医に呼吸管理を相談。

(4) 慌てない。ウイルスを撒き散らさないために。
-- 必要ならば救命室への搬入はゆっくり。
-- PPEの脱いだり着たりは他の人にチェックしてもらう(チェックリスト利用)
-- PPEの脱いだり着たりは練習しておく。
-- 他病院のものを持ち込まない。


PCS適応になる患者は?---------------------------------------------------

大きく3つのパターン。

1. 現場から救急搬送される患者で、Infection control screen陽性または、感染流行地域への移動歴あり。
Infection control screen: 発熱, 咳, 胸痛, 呼吸困難, 頭痛, 筋痛, 嘔吐や下痢

2. 他院からの搬送患者で、infection control screenがなされていない。感染流行地域への移動歴が評価されていない。

3. 情報聴取ができない患者。

ヘディングってたしかにガツーンて来る。そして、神経変性疾患になる、かも。

中学、高校とサッカーしてました。

ヘディングが一応武器でした。

背高い方だったし。

ヘディングでボールを跳ね返すとき、

結構「ガツーン」と来ます。

しばらくサッカーしてなくて、久しぶりにサッカーして、そのときになんとはなしにヘディングしたときの衝撃は

びびります。

こんなことしてたんだ、俺。

って思うほどです。

私、今、幸せにも健康です。

将来的にも体的には元気だと思います。

でも、頭的には認知症になるかもしれない。

という論文。

The New England Journal of Medicine

元プロサッカー選手の神経変性疾患による死亡率が高い。

スコットランドの元プロサッカー選手7,676人と一般住民23,028人比較
後ろ向きコホート研究
一次エンドポイント:神経変性疾患死亡率

※神経変性疾患:
 原因が明らかでない認知症
 アルツハイマー型認知症
 アルツハイマー型以外の認知症
 運動ニューロン疾患(筋萎縮性側索硬化症など)
 パーキンソン病

結論:
中央値18年の追跡で、いわゆる死亡診断書を見直してチェックしています。

すべての死亡は、
元プロサッカー選手 15.4%<一般住民 16.5%


プロサッカー選手で、体は健康。 だから、一般人と比べて、70歳までの死亡は少ない。 でも、70歳を超えると、元プロサッカー選手の死亡率が高くなる。 なんでだろう。













死亡診断書に記載された直接死因は、
血管障害による死亡や肺癌死が少ない。

でも、神経変性疾患による死亡は高い。
ここらへんが関係ありそう。
(※ちなみに脳卒中死は差がありませんでした)



















死亡診断書に記載された直接死因と、死亡に関連した原因をあわせてみると以下の表のとおりでした。













なんでこんな結果になったのか。

論文内では直接的には表現されていないけど、
次のサブ解析で、その意図は明らか。

ゴールキーパー vs フィールドプレイヤー

ヘディングの頻度が大きく違う。

死亡は差はなかったが、
認知症薬処方率が、フィールドプレイヤーで多かった(OR:0.41、95%CI:0.19~0.89、p=0.02)

今度は、主にディフェンダーをしていたか、前線の選手だったか、でサブ解析してほしい。
ディフェンダーが向かってきたボールを跳ね返すヘディングは、クロスをゴールに決めるようなヘディングよりは衝撃が強いと思うので、有意差が出るような気がする。



とうとう、天下のNEJMにも論文が掲載されました。

サッ…

脳卒中センター開設8周年。

2011年10月1日に脳卒中センターが開設されてから8年経ちました。
おめでとうございます。
ありがとうございます。
個人的な話。
2011年3月19日クリーブランドでの留学のため、日本を発ちました。
ちょうど震災の年でした。
成田空港は省電力のため、薄暗く、
アメリカのトランジットの空港で、数人のアメリカ人から、
「まあ、日本から?地震は大変だったわね。あなたは大丈夫だったの?」
的な言葉を多くもらったのをよく覚えています。
本当は1年以上の期間留学する予定でしたが、脳卒中センター開設にあわせて早期帰国をする事になりました。 もっとアメリカで勉強したかったんですけど、そういう運命だったのだろうと思っています。
それから、脳卒中をする内科医は、2人から6人になりました。
思ったより増えてはいませんけど、
まあ、それも運命というか、そんなもんなんでしょう。
脳卒中を見る内科医を取り巻く問題はありますが、
現場での努力が足りなかったということでしょう。
魅力を伝える
そのためには自分が魅力を感じていなければなりません。
ついつい、日常の診療に、忙しさにかまけて、新しい展開への挑戦が足りていない。
「いつもの」仕事に追われて、多忙にしていると、なんだか
「仕事したな!」
っていう感じになりますけど、
なんだか違う。
「多忙は怠惰の隠れみの」
だそうです。
あー、納得。
そうだったのか。なんか、生産性がないなあと思っていました。
新しい展開にチャレンジしよう。
脳卒中を見る内科医の魅力をひろげよう。
科研費締切まであと2週間をきりました。

リスクを有する心房細動患者へのカテーテルアブレーション。そんなバカな、な結果なのかどうか、CABANA trial

心不全合併心房細動患者へのカテーテルアブレーションは、薬物療法に比べて、死亡または心不全を減らすという結果が、CASTLE-AF試験で得られました。
心不全合併心房細動患者に対するカテーテルアブレーションは有効。しかし脳梗塞の予防効果はまだわかっていない。

リスク低減効果は約40%。

個人的に興味があるのは、脳卒中をやっている身とすれば、アブレーションをすることによって脳塞栓症の発症を抑制できるかどうか、ということになるわけですが、

CASTLE-AF試験では、差は出ませんでした。
アブレーション: 5/179 (3%) vs. 薬物: 11/184 (6%)
HR 0.46; 95%CI 0.16-1.33; p=0.15

そもそも脳塞栓症発生数が少なかったことも影響したかもしれません。

今回のCABANA試験
Packer et al. JAMA 2019 Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation The CABANA Randomized Clinical Trial
登録症例数がアブレーション群、薬物治療群それぞれで1000例を超えており、期待が持てます。

更に期待が持てるのは、脳卒中リスクを1つ以上有する65歳以上の患者を登録していることです。
脳卒中リスク: 高血圧、心不全、脳卒中の既往、糖尿病、他の心疾患

んが、結果は微妙な感じになりました。

世界10カ国126病院
非盲検ランダム化試験

2204人の有症候性心房細動患者が登録されました。

ITT解析では、アブレーション1108人 vs 薬物治療1096人
Per-protocol解析では、アブレーション群987人 vs 薬物治療1096人

Primary end point
複合エンドポイント(死亡、重篤な脳卒中、重篤な出血、心停止)

Secondary end pointは13項目
1. 全死亡
2. 全死亡 or 心血管病による入院
3. 全死亡, 脳卒中, or 心血管病による入院 (心不全or虚血性心疾患)
4. 心血管死
5. 心血管死 or…

発症時間が不明でもMRI画像次第でtPA静注療法が可能に。

tPA静注療法は脳梗塞発症から4.5時間以内の患者に施行できる点滴治療です。

脳梗塞急性期治療だけでなく、脳梗塞患者の治療・ケア全体においても、大きな転換点となった治療です。

その適応が拡大というニュース。

脳卒中学会から、

静注血栓溶解(rt-PA)療法適正使用指針 第三版が発表されました。
日本脳卒中学会HPより

その中で、

発症時間不明でも、画像次第では、tPA静注療法を行うことが検討可能になりました。

具体的に、どういうことかと言うと、

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例:

前日の21時に普段どおり就寝。

翌朝6時起床時から、すでに右麻痺あり。
(21時から6時の間に発症しているが、発症時間を断定することは不可能。つまり、「発症時間不明」)

8時に救急外来に来院。

8時15分、頭部MRI撮影。拡散強調画像(DWI)で高信号が出現しているが、FLAIRではまだ高信号になっていない。
(DWI +/FLAIR -)

tPA静注療法施行を検討可能!

という流れ。
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今までは、発症時間不明のときは、tPA静注療法が施行できませんでした。

しかし2018年に、WAKE-UP trial
MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset Thomalla et al. NEJM 2018.

からポジティブな結果が出て、世界各地で進んでいた同様の研究も、その結果をもとに、研究を中止したほどでした。

日本では、対照群はPlaceboではなかったものの、同様のTHAWS trialが国立循環器病研究センター中心に行われており、2018年7月に早期終了の運びとなりました。

そして、2019年3月21日から23日に開催された脳卒中学会を機に、tPA静注療法の拡大が発表されたというわけでした。

日本のTHAWS trialのデータはESOC2019で発表されるかもしれません。

tPA静注療法適応患者が増えていくことになります。

脳卒中を、日本のどこで発症しても、同じようなレベルの診療が受けられるかと言うとそうではありません。

学会ベースで、また各地で、その問題に取り組んでいる現状です。

長崎は…