西の果ての脳卒中内科医の日々

今日は，昨日入院された方の上部消化管内視鏡検査，いわゆる胃カメラを消化器内科の先生方に行っていただきました． 脳梗塞発症前後で嘔吐をされていて，吐物が黒褐色でったので，胃や食道からの出血を考えていました． 血なのに黒くなるのは，胃酸で血液の鉄が酸化されるからです． 結局，逆流性食道炎とマロリーワイス（嘔吐による食道が少し切れる）による出血だったようです． よかった． 今日思ったこと． 消化器内科の先生の対応が早かったこと． 他の検査とかお忙しい中，すぐに検査をしていただきました． 当たり前だというかもしれないないですけで，当たり前のことを行うことは意外と大変です． ありがとうございました． もうひとつ思ったこと． 高齢者の食道裂孔ヘルニアってやっぱり多いだろうなぁ，ということ． 食道裂孔ヘルニアとは，食道側に胃があがってくることです． 食道と胃の境目は横隔膜の孔のところにありますが，この孔がゆるんでしまうことが原因です． これによって，何が問題となるかというと，脳梗塞，脳出血急性期の栄養管理です． 脳梗塞，脳出血により手足の麻痺が起きると同時にのどの麻痺も起こります．これにより，飲み込みが悪くなります（嚥下障害）． 栄養は大切ですので，口から食べられない場合は，1日3回口から細いチューブを入れて栄養を投与する，間欠的経口腔食道栄養法か，チューブを鼻から胃に入れてそのままにして，栄養投与する方法を取ります． 基本的に，液体を投与します． 食道裂孔ヘルニアがあると，逆流しやすいであろうことは容易に想像できます． 口まで戻ってきてしまったら， アウトです． 気管の方に入り込んでしまいます（誤嚥）． 栄養投与後は，しっかり座位を保つ． 当たり前ですが大事です． また，鼻からチューブを入れたままにする場合は，胃の先の十二指腸までチューブを入れるようにすることも必要になります． 少し，テクニックがいりますが，できないことはありません． そんなことを思いました． いずれにしろ，早急に対応していただき，気持ちが良かったです． ありがとうございました．

今日は，いい天気ですね． こんな日は，遊びに行きたいもんです．子供をどこかに連れて行きたいです． でも，外勤です． 他の病院の当直アルバイトです． 遊びに行きたければ，外勤しなきゃいいのに． 確かに，断ることは可能なのですが，その病院はその後困るわけですし，また，当たり前ですが給料ももらえません． このご時世で，ある程度のお給料をもらえるということは，ありがたいことだと思います．ワーキングプアな，このご時世で． ただ，一応，この医師という職に就くためにある程度努力して来たわけではあります．ぼーっとしていて，いい仕事が舞い込んでくることはないですよね． お金． 私，聖人君子ではなく，俗人ですので，どうしても比べちゃいます． 大学の給料は，市中病院の給料より安いです． さらに，基本的に私立大学は国立大学より低いです． そして，最近公務員のなんとかかんとかで，大学病院は給料が減りました．医師だけでなく，看護師さんとか，検査技師さんとかも． 一般の人が思っているほどもらっていません．時給にしたら安いですよ，かなり． 当直もあるし，医療訴訟もあり得るし． リスクのある仕事です． 大学病院のいいところはあります．大学病院は一般的に，その地域の一番の病院でありますから，影響力は強いはずです．また，診療において，ある程度医師の自由度が高いです． 脳卒中診療を地域でしっかりやっていく，若い脳卒中内科医を育てる仕事は大学病院が担うべきであります． だから，いいのです． ただ，時々，天気のいい休みの日，「なんだかなぁ」って思ってしまいます． 俗人ですから．許してください． ということで，その埋め合わせの意味もあり，当直などのアルバイトをしているのであります．そして，それは当直先の病院から求められていることでもあります． とか，ぼやきましたが，ほとんどの時は，こんなこと考えません． 自分の給料がいくらか知りません． ありがたいことです． ちょっと知ってもらいたい部分もあったので． 医療者のみなさんもがんばってますよー，と． こんな天気のいい休みの日に仕事をすると思っちゃうのです．

日本から発信． 動脈瘤の自然歴． 3mm以上に関して，です． http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113260 対象： 20歳以上で，日常生活が完全自立から少し手助けがいるけど大部分自分でできる人． 動脈瘤の大きさは3mm以上． 除外 原因不明や原因に対して治療されていない頭蓋内出血がある． 結果： 6413人が登録されて，5720人の動脈瘤6697個が対象に合致していた． 2722人3050個の動脈瘤が外科的に治療された． 動脈瘤の平均径は5.7±3.2mm． 女性が2/3． ちなみに多変量解析では消えますが，女性，高血圧，コレステロール値が高くない，は，破裂の傾向があります． 動脈瘤11660個・年の追跡調査で，111個が破裂． 39人（35%）死亡． 32人（29%）歩けるけど日常生活に介助が必要なレベルから寝たきり． 131人は動脈瘤破裂や動脈瘤治療と関係なく死亡． 破裂リスクは，サイズが大きくなるほど高くなる． 動脈瘤サイズ3-4mmを基準とすると， 5-6mm: hazard ratio 1.17 (95%CI 0.58-2.22) 7-9mm: 3.35 (1.87-6.00) 10-24mm: 9.09 (5.25-15.74) >25mm: 76.26 (32.76-177.54) 破裂リスクは，動脈瘤の場所により違う 中大脳動脈の動脈瘤を基準とすると， 前交通動脈：hazard ratio 2.02 (95%CI 1.13-3.58) 後交通動脈：1.90 (1.12-3.21) bleb(本文内ではdaughter sac)もリスク． hazard ratio 1.63 (95%CI 1.08-2.48) 私の様な脳卒中内科駆け出しにとっては，今後の患者説明において指針になる論文でした． 脳外科の先生方にとっては当たり前のことをちゃんとデータにしたという感じでしょうか． 日本からのデータが世界に発信されてすばらしいです． これ以前にも動脈瘤で，いい論文があったようにお聞きしたんですが，にわかには思い出さないので，がんばって思い出します． 3mm

世の中ハッピーなことばかりではないわけで． やってしまいました． 朗報をお待ちいただいていた皆様． すいません． 恥ずかしながら，帰ってきました．不合格で． と，横井さんは言ってなかったです． 来年がんばるぞー． ・・・何頑張ればいいんだ？ 聞かれることは教科書的なというか，その疾患で出てくる所見はなにか？というところでした． 最低，提出した症例の病気については，確実に答えられるようにすること． と，来年の自分に言い聞かせる． さて，急患を診に行きますか．

へパリン開始4日目に上腕の筋肉内に血腫が判明． 2日目ごろから，腕が痛いとおっしゃっていて，まずは湿布処方． 関節炎ではなさそうですね．という感じで． 3日目．外観上腫れていないけど． 4日目．朝，痛みが強くなって，まさか骨折じゃないよね，ということでレントゲン撮影．見た目腫れてはいるけど，色はふつう． 何もなし． 私が，午後ちょっと不在の間に他の先生が，呼ばれて対応．外観上，血腫の存在が疑われる，と．つまり「青たん」． CTでズバリ． ありがとうございました． APTT 120． 今のところ，ここだけのようでよかったです． 患者さんは大変で，なかなか診断できず申し訳ありませんでした． でも，私は経験がなかったので，言葉は悪いですが，いい経験でした． 次回は，さっと診断できるよう頑張ります． へパリン開始したら翌日はAPTTを測定するよう指導されたのを忘れちゃだめです． と，自分を指導．

略して，モーレク． いろいろ，何の略か妄想しましたが，すべて今一面白くないので，書きません． モーニングのレクチャーです． 本日，機会をいただき話をさせていただきました． 循環器内科の皆様，ありがとうございました． で，本日はlecturerだったので，その時の写真はありません． 前から写真を撮ろうかと考えましたが，これゃ失礼だと思い，やめた次第です． せめて表紙スライドだけでも， 本日は，iPadでプレゼンしました． コードレスでできればいいですが，まだそれは難しいみたいです． 内容は，基本的に脳卒中の二次予防について話しました． 脳卒中診療が虚血性心疾患診療と違うのは，出血性病変を強く意識しなければならないということ． 脳出血は脳梗塞と比べて命を落とす率が高い（当院では5% vs 13%でした）のは周知の事実です．脳の分野において． 抗血栓薬の使用において，脳を診る医師の立場からの意見を述べさせていただきました． 偉そうに． 循環器内科と脳卒中内科は密接に関係があります．これからもご迷惑をおかけすると思いますが，やさしくしてください． それに関連して，循環器内科の先生からプレゼントをいただきました． 「経胸壁心エコーの緊急枠，許可なしに入れていいです券」 循環器内科と心臓血管外科，そして脳卒中センター． これ，とってもありがたいです． もちろん今まで，電話すればいつでも対応をいただいていましたが，ここまでしていただけるとは． 本当にありがとうございます．感謝感謝です． 最後に，本日の診療状況． 忙しくて大変だなぁと思うときは，こんなのを見て，「がんばってんなぁ」と自己満足しています． ． そういうのってありません？ 地味ですいません． ホームグラウンド以外の病棟にも患者さんがいます．みなさま，ありがとうございます．

先に言います． いいわけ． 2次試験の前準備なし，は言い過ぎで，あまりできなかった，です． 毎日，患者さんが来てくださって・・・． いいわけ． 場所は都市センターホテル． 2次試験は，診察と面接です． 診察． やさしい先生方でした．うまくできなくてすいませんでしたって感じです． 「いや，責めてるわけじゃないから」 なんて，言わせるような雰囲気だったわけです． ・・・・． 模擬患者さんは若いお兄ちゃん． 「意識障害で来た患者が脳卒中かどうか鑑別してください」 ・・・・．今考えれば，健康そうな兄ちゃんが普通に横たわって，目は開けて，両手は指示通り握って，ただ呼びかけに答えないだけ，というシュールな状況． 普通に急患室でみたら，解離性混迷でしょう． 脳卒中の意識障害なんて，「現場」で見れば簡単です． 意識障害がおこるほど広範な虚血を起こしているか（基本は内頸動脈閉塞，中大脳動脈閉塞の一部），脳底動脈が閉塞して，脳幹がやられている． 見た目でわかる． でも，「”試験”現場」では，緊張して，何がなんだか分からなくなりました． 終了． 「次は，腱反射をとってください．」 上肢の腱反射が出づらくて増強法でやっても，出たり出なかったり． 「意外と，末梢神経障害とかあるのか？いや，模擬患者だからそんなはずはない．いやしかし・・・・」 私の脳内の私の小人たちが，熱い脳内ディスカッションを繰り広げ，議論は紛糾し・・・，結論出ず・・・． 試験前は，後輩に「大丈夫，みんないっしょだから，なんとかなるよ」なんて，緊張を解きほぐしてやった偉そうな私は，向かいのドアから外に出て行ってしまっていました． そんな，病気の人，混じっているわけないですね．今考えると． 今，思い出しながら，かなり恥ずかしい間違いをしたことを思い出しました． あまりに恥ずかしいので，ここに書けません． せめて，このブログでは次の試験部屋に進ませてください． しかし，次の試験部屋でも，いいことありませんでした． お二人の先生方がいらっしゃって，お一人の先生は，先に提出してい

木曜日の2時から血管内治療でした。 脳卒中内科医の私と脳外科の4人で行いました。 最近では、血栓を除去する新しい器具がどんどん使えるようになってきています。 これまで、冠動脈脈治療の後追いで進歩してきた部分がありましたが、脳血管の脆弱性とターゲットとなる血管までのアクセスを考えると冠動脈治療みたいにはいかない部分があり、少し違う方向に進化しています。 血栓を抜きとる、かじり吸引する。 しかし、どの器具を使うかもよく考えないといけません。 今回はウロキナーゼ動注でした。血栓が手前と先2カ所にあったので。 治療は上手くいきました。 脳梗塞治療はここからが大切です。 機能回復(麻痺、嚥下など)、再発予防のリスク管理。 ここからがスタートです。 幸い患者さんは次第によくなっています。 ホッとします。

経頭蓋ドプラ．超音波の一種です．向かって右の機械です． 超音波を両こめかみにあてて，脳の血管を描出します． それで，持続的にモニタリングをします． そんな機械です． 超音波，骨，通ります． すごいです． 検査の概要． どこからか，ながれてくる血の塊が脳の血管をとおると超音波が検出して，”ぴゅっ”とか”ひょこっ”とか音を出します． 音を字にすると，かわいい． しかし，考えてみると恐ろしい． 血の塊が脳の血管をつまらせたら脳梗塞です． 実際は，それらすべてが脳梗塞になるわけではありませんが，その数が多いほど脳梗塞発症のリスクが高そうなのはなんとなくわかります． 今回は20分間で12個でした． 多いです． なんとか，再発せずに経過してほしい． 知っている方が見ると，血管の描出が今一なのがわかるので，少し恥ずかしい写真ではあります．

私の症例報告，実は返ってきてます． "minor revision"とは，ちょっとの変更で掲載OKっていう意味です． 実際，ビデオ画像付けてね．という意見と，あと2つコメントがあったぐらいでした． ビデオをつけるのはいいとして，2つのコメントの対応も意外と難しいです． なんせ，文字数がぎりぎりいっぱいなので，これ以上文章を加えると，オーバーしてしまいます． 文字数オーバーは，追加料金を払わないといけません．結構高いのです．これが． ということで，試験勉強をしながら，レクチャーのスライドを準備しながら，論文の訂正をしているという，私の小鉢級能力ではあふれちゃいそうな状況です． いや，あふれちゃってるな．

病棟リハビリの一こま． まるで観衆にこたえる大統領みたい． 完全左麻痺と左半側空間無視（左側が見えているのに認識できないという症状）の方． 脳梗塞発症約1週間． スタンディングテーブルで，「無理やり」立たせています． おしりと腰をベルトでささえて，膝折れしないようにガードもあります． この「無理やり」が大切です． 「きつかろうけん，寝かしとこう」では，本人もぼんやりしたまま． 唾液が間違って気管に入りこんでしまうことによって起こる「誤嚥性肺炎」を起こしやすくなります． 立たせることが刺激になって，明らかに覚醒度が上がります． それにより，誤嚥性肺炎も減ります． 今日の朝まで，こんなに手を振ってくれなかったのに． 私たちはこうなるのはわかっていますが，それでもやっぱり「おーっ」と盛り上がって，病室内が明るくなります．向かいの患者さんも「おーっ」みたいな． いいことばかりではありません．血圧や脈拍の変動が起こりえます． でも，この状態になれることで，その変動も少なくなります． 今回は，心拍数が上昇したので，ある程度のところで終了でした． いい写真だと思いません？

お疲れさまでした． 一人は2カ月．一人は1カ月． 1か月は少し足りないですね． 2か月でも少し足りないですね． また，まわってもらっても・・・・・ いいんです．くぅー． ジョンカビさんです． 脳卒中診療が研修にいいところ．手前味噌バージョンですが，意外と本当． 1 common diseaseである脳卒中を診られること．当たり前． 2 よく出会う誤嚥性肺炎とか尿路感染とか診られること．起こしちゃだめだけど，起きちゃう． 3 心房細動の脈拍管理とか，心不全の治療が学べるところ． 4 糖尿病患者さんがたくさんいること．血糖コントロールはクリティカルです． 5 尿の問題は男の問題．脳卒中と相まって，排尿困難はよくある．女性も． 日々，進歩する医療の世界． 脳卒中だけではなく，他の領域のこともある程度できなきゃ，世の中のニーズには答えられません． 私たちも，各領域の専門の先生方，はたまた，他の科で研修を受けたりした若い先生から，教えてもらいながら，患者さんの診療を行っております． ”この”患者さんにいい診療を提供する． その気持ちが第一でございます． 目の前にいる”この”患者さんに対して診療しましょう． 患者さんの今後の生活に急性期の現場から介入する気持ちが必要だなぁ，なんて思いながらやってます． ただ診るだけなら，誰でもできる． なんて，偉そうな言葉，自分に言い聞かせてみました． すいません． 2人ともがんばってね．

患者さん増えてきました． 25日からほぼ毎日． 夜間で脳内科が当直でないときは，脳外科の先生が診てくれて，翌朝バトンタッチ． ありがとうございます． 本当にたくさん来る病院に比べたら大したことありませんが，われわれスタッフが少ないのでそれなりに頑張っています． 研修医とか修練医にとって，ちょうどいいのではないかなぁと思っています． この1週間は，研修医の交代時期なので，スタッフだけが主治医となっています． しかし，なんでこんな急に増えたんだろう？ 天候？ んなぁこたぁない．

マニアックな話． 肺動静脈瘻という病気の診断は，脳の検査を行うことでなされることがあります． 肺動静脈瘻とは，肺の中で静脈と動脈がある程度の太さのままでくっついている病気です．ふつうは毛細血管になっているところで静脈と動脈がくっつきます． 肺動静脈瘻は，脳梗塞の一因になることがあります． もし，足などの静脈に血栓ができたとします．それが，心臓まで流れて，心臓から肺に行きます．その血栓が肺の大きな血管に詰まると，急激に呼吸ができづらくなります． 肺塞栓症です． しかし，小さな血栓だと毛細血管までいって，そこでトラップされて事なきを得ます． もし肺動静脈瘻があったら． 小さな血の塊が肺の静脈から動脈の流れに乗っかって，脳などの臓器に流れてつまらせることがあります． 大変なことです． 診断 レントゲンでわかりにくいことがあります． この経頭蓋ドプラという機会を使って，脳をみながら，肺動静脈瘻の診断ができます．100発100中です．だれでも簡単に診断できます． その様子は，ここでうまくお示しできません． すいません． さて，本日はそのようにして診断した患者さんを，放射線科の先生にお願いして，コイル塞栓をしていただいております． 治療後，酸素状態が如実に改善しました． 明日，経食道心エコーをして，肺動静脈瘻の残存と心臓内シャントの評価を行う予定です． 肺動静脈瘻の治療に限らず，脳卒中診療は多業種，他の科の先生方の協力がないと成り立たちません． チーム医療の実践． チーム医療を円滑に行っていくことが，脳卒中治療成功の鍵です．

一応、評議員の末席に名を連ねさせていただいています。 2日のうち、1日参加。 場所は大宮。 長崎から遠いです。 本日の復習。 その場の記憶だけなので、内容は間違っている可能性があります。あしからず。 ○内頸動脈内膜剥離前のプラーク変化は結構ある．悪くなるのが3/4ぐらい 私としてはよくなるのが多い印象なので，治療の影響を質問しましたが，治療の影響はないとのことでした． 手術時期の違いが影響しているのかなぁ．当院はいわゆる2週間がスタンダード，という立場ではありません．少し，長い期間見ているからなのでしょうか？ ○術中の意図的に普段の10%ぐらい昇圧すると術後虚血巣が減る． 灌流を上げると，wash outできるから？ いろいろ考えるなぁと感心しました．外科医すごいです． ○経鼻経食道心エコー 個人的には最もおもしろかったです．口からは入りづらい人はいるので，もっとも楽にできないかと思ってました．特に若い人は反射が強いので． ALOKA α7　 single plane 1割は挿入困難があり，鼻茸が影響している？ 無理して挿入していないそうです．当たり前でしょうが． プロ―べのゼリーは鼻から咽頭までの距離を考えて長めにぬる．そうしないと，鼻の中で動きが制限される． 少しアップをかけるとよく見える．それでむしろ接地がいい． 画像の質は，10年前ぐらい．singleなのでいろいろな角度に回さないといけない． ○私の発表には，そうそうたる先生からのアドバイスをいただきました． 論文にするときの参考にしよう． ○小さな学会なのでランチョンセミナーは1つのみ 川崎医科大学　脳卒中医学教室　木村教授． 私のボスです． 話の最初の方に出たtPA静注療法が著効した患者さんの画像は，私の患者さんでした． まさに，私が撮影し，編集した動画を使っていて，懐かしかったのと同時に，うれしかったです． 新しい話は，NIHSS scoreと発症から治療の時間を掛け算して，その値が低い方がいいかもしれないという研究を行っている事でした． 強調していらっしゃったのは，tPA静注療法が始まった時から同じプロトコールでやっていることが，臨床研究の成果を上げることにとても役立っているということでした． tPA＋血管内