西の果ての脳卒中内科医の日々

後輩の結婚式でした。 おめでとう。 神経内科所属ですが、3カ月間脳卒中内科を回ってくれました。 真面目で、基本に立ち返ることを厭わない姿勢に頭が下がります。 それは、遠回りのようで、近道です。 診療においては、間違いありません。 が、夫婦生活においてはわかりませんので、自分で考えてください。 ケーキ，乳頭． 芸能人の記者会見みたい。

3月． 別れの季節． 桜の季節． 例年，九州では3月末から4月の頭に桜は満開になります． 病棟の看護師が，退職されます． ありがとうございました． ・・・それ以上何と言えばよいのでしょう． 自分が，その地点に立つことができないので，その時に，どう思っているかがわからないから，適切な言葉を見つけきれないのだと思います． 言葉は，相手の気持ちを想像したり，予想したりして発するものなので． 「退職」という経験がない以上，その状況の相手にあった言葉を選択することができない． ただ，相手は，私からの一言を期待しているわけではないので， いつも一人で勝手に困っています． 自分が退職する時のことを考えてみる． やっぱり，とても先過ぎて，想像できない． 退職する時，振り返ると自分の歩いてきた道はどう見えるのだろうか． 大した彩はなくてもいいから，今現在の自分が，少しでも見えるような道ができていてほしいと思います． 長崎では桜が散り始めています．

患者数が小さな研究ですが，ヨガや指圧は心房細動にいいかも っていうデータ． yoga and acupressure EuroHeartCare ヨガ 80人の発作性心房細動患者を 普通の治療＋ヨガ（40人） 普通の治療（40人） に分けてみた． ※ヨガは週1回，3か月． ヨガ群 vs ヨガなし群 1 収縮期血圧の低下：137→132mmHg vs 138→141mmHg (p=0.03) 2 拡張期血圧の低下：83→77mmHg vs 84→87mmHg (p=0.007) 3 心拍数の低下：64→60/min vs 65→69/min (p=0.002) 4 身体的QOLの改善 (p=0.01) 5 精神的QOLの改善 (p=0.02) 軽い運動と，deep breath，リラクゼーションが発作性心房細動に良い効果を及ぼし，発作性心房細動の症状を改善する？？ 副交感神経優位になることがいいのでしょうか？ 脳梗塞も予防したりして． と，かなり本気で考える． 指圧（acupressure） 60人の慢性心房細動患者を 指圧群（30人） 指圧なし群（30人） に分けた． ※圧すポイント：CV17(乳頭と乳頭の間，正中)，PC6(手首の屈側真ん中ぐらい)，HT7(手首の屈側のやや尺側) って，少し調べてみた． 心拍数，収縮期および拡張期血圧は，すべて有意に低下した（p<0.005, for all three） 倦怠感の改善には至らなかった． 薬だけじゃなく，こういうこと知っておくと幅が広がるかな． 有効かどうかは，まだよくわかりませんが． ただ，最近，ヨガとか太極拳とか，この手のものが，病気にいいとかいう話は良く耳にします． あながち，眉つばではない．

日本において， 急性冠症候群に対する抗血小板薬として，Prasgurel (プラスグレル)は，クロピドグレル(プラビックス)に比べ，「心血管死」「非致死性心筋梗塞」「非致死性虚血性脳卒中」のリスク低減効果は23%あったと，先日の循環器学会総会で発表があったそうです． 出血リスクも変わりない． とのことです． 冠動脈病変にはそろそろ製造販売承認申請がされそうで，虚血性脳血管障害に対する第3相試験も行われているそうです． 第一三共が抗血小板剤プラスグレルの国内第3相臨床試験結果を発表 知らんかった． でも，強力な抗血小板作用のため，出血リスクが上がるという報告が散見されます． 大丈夫？ さて，以前も話題にしたのですが， 抗凝固療法（ワーファリン）が必要な患者さんに冠動脈ステントを留置する時，最初の6か月ぐらいはtriple therapy (抗血小板薬2剤＋ワーファリン)が処方されます． これ，出血のリスクすごいですが，利益はアップしません． という話． triple, mono mono, dualどれにする？ で，今回もtripleの話． JACCから． Sarafoff N, et al "Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin K antagonists in patients with drug eluting stent implantation and an indication for oral anticoagulation" J Am Coll Cardiol 2013; 1097(13)61859-8. 対象 ：薬剤溶出ステントを入れた，抗凝固療法を内服している患者． 方法： 単施設におけるデータ． 6か月triple． アスピリン＋ワーファリン＋ クロピドグレル vs アスピリン＋ワーファリン＋ プラスグレル 一次エンドポイント：TIMI major or minor bleed（※定義はこのブログの最後に） 二次エンドポイント：死亡，心筋梗塞，虚血性脳卒中，ステント血栓症 結果： プラスグレル 21人． クロピドグレル 356人． プラスグレルを使っ

3月21日から23日，脳卒中学会総会2013 私の旅程．itinary 3月21日22時品川に着きました．コンビニ弁当食べました． 3月22日10時頃，口演で発表しました． 他の病院の友人とだべって，クリーブランドクリニックのボス（日本人ですが）と立ち話し，お会いしたことのある，お偉い先生にごあいさつし，11時には学会場を後にし，12時に羽田空港で牛丼とそばセットを食べ，17時に病院に戻りました． 18時からフットサルをして，21時から急患を診て，帰宅しました． 学会に発表のためだけに参加すると，参加費15000円がものすごーく高く感じます． ざくろ坂の由来は不明ですが，北側に島津藩の，南側に久留米藩有馬家の下屋敷があったそうです．ここまで九州人がはるばる来て，過ごしていたわけですね． 来年は病棟とか日程とか調整して，もう少し滞在して，勉強できるようにしよう． 学会でのトピックを書きたいのですが，滞在していないのでよくわかりません． 本当に． ただ，川崎医大の青木先生の発表の時は，会場の空気が違いました．FLAIR negativeは発症早期の可能性． これ，2年前？のInternational stroke conferenceで，プレス向けに話をされた内容を，前向き研究にしたものです． 頭がいい人はやることがすごい． 私は，こっそり地道に，西の果てで，しこしこ臨床研究． いつかは，全国に発展したいなぁ． そういえば，論文が通ってた． おめでとうございます． ありがとうございます．

先日，今年度脳卒中センターを研修してくれた研修医の皆さんが，飲み会を開いてくれました． ありがとうございました． 私は，昨今の”指導ブーム”が苦手です． 医療の世界でも指導方法が見直され，考え直されています． 良医を育てるために． 「教え方はこうあるべき」 ある程度，画一的な指導方法は失敗は少ないでしょう． いいことだと思います． たぶん． こういう指導方法なら間違いない． 指導する側もされる側も精神的リスクが少ないです． 私は，指導者講習みたいなのに参加したことがないので，批評する立場にありません． だから，”だめだ”とは言えません． ただ，なんだか苦手です． 私は，いままで，学校の授業や部活で先生の指導をたくさん受けてきました． だから，どういう指導を受ければ，やる気になったかというのはなんとなく覚えています． 指導の際に，それを実践すればいいだけの話です． それが難しいところなんですが． やる気になった，その先は，本人次第の部分もありますので，やる気にさせるまでが指導のポイントだと思います． サッカーの監督とかじゃないので，その先まで責任を持たんでもいいでしょう． たぶん． ということで，指導の仕方なんて，良く考えればそんなに難しいことじゃない気がします． と思います． 実践するのが難しいだけ． さらに，もっと重要なことは，指導する側が，「自分（達）のビジョンを示すこと」，だと思います． 医療の世界では，指導する側もされる側も，同じ「医師」であります． 「監督と選手」，「教師と生徒」とは違います． すでの同じ土俵に上がっていて，すでにチームの一員なのです． チームとしてどこに向かっているのか，あなたはこのチームにおいてどういう役割を担っているのか． そういうことが分かるとモチベーションが上がるような気がします． ”指導ブーム”の中で，そういう部分が脇に置かれてしまっているような気がして，何か違和感を感じているわけです． 人に指導するということは，決して簡単なことではありません．人と接するわけなので．機械ではないわけで． でも，だからこそ，方法はシンプルに考えて，ビジョンや気持ちの面を軽視したくな

高校生の時，サッカーの練習試合で頭をけられて気を失ったけど（脳震盪），すぐに試合に戻りました． あれは，あんまりよくなかった． 症状が悪くなる可能性があるし，second impact syndromeといって，脳震盪後，もう一度軽い頭部外傷で， 命取りになる脳損傷 を起こすことがあるから． で，スポーツにおける脳震盪への対応について． McCrory P, et al "Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012" Br J Sports Med 2013; 47: 250-258. 強調しているのは， 「脳震盪なめんなよ」 ってこと． 脳震盪後の安静について，完全なるエビデンス（科学的根拠）はありませんが， 脳震盪後，完全復帰するまで1週間ぐらいかけましょう． 以下のステップがあります．それぞれ24時間以上かけましょう． 1 安静． 2 心拍数が上がるような軽い有酸素運動 3 少し強度を上げた運動 4 体のコンタクトのない練習 5 コンタクトのある練習 6 完全復帰 しかし，そのシーズンは参加中止の基準もあります． 1 脳震盪後症候群（軽症頭部外傷後，めまい，集中力欠如，頭痛，ふらつきなど）が遷延する． 2 1シーズンに3回以上脳震盪 3 1シーズンに2回以上，ひどい脳震盪 4 学力低下あり．または，運動能力低下あり． 5 頭部CTまたはMRIで異常あり ヘルメットをしたって，脳震盪は減らないし，むしろ増えている可能性が懸念されています． 「ヘルメットしているから，多少ひどいコンタクトでも大丈夫っしょ」 スポーツマンシップに則っとって，練習，試合に臨みましょう． と著者のMcCrory先生．

そんな大きなロビーではありませんが，グランドピアノが親和銀行より寄贈されました． 院長，ピアノ導入をかく語りけり． 学長も列席してのセレモニーでした． 癒しの音楽が流れる病院であって欲しいです． どうやって運用していくのでしょうか？ 院長が話していましたが，そこまでは聞く時間がありませんでした． アメリカのオハイオ州にあるクリーブランドクリニックにも，ロビー（比べ物にならないぐらいめちゃくちゃ広い）にグランドピアノがありました． 誰でも勝手に弾いていたような気が・・・・． それを，ソファに座って聴いている人，足を止めて聴いている人 それぞれ． 職員とか，患者さんとかが弾いて，拍手が起こる． そんなアットホームな雰囲気になればいいなぁ． 小さな地方の病院には似つかわしい．

昨日火曜日，FDAから注意喚起がなされました． アジスロマイシン（ジスロマック）は，心停止を引き起こす可能性がある． とくに，もともとQT延長がある，徐脈である，マグネシウムが低い，カリウムが低い，人は注意． QT延長からTorsades de pointsに移行してしまうかもしれない． ちなみに，そのメカニズムはわかっていません． どなたかご存知の方に，私でもわかるように教えてほしい． 抗生物質でQT延長って．こわすぎます． さて，もと論文はこちらです． Ray W, et al Azithromycin and the risk of cardiovascular death N Engl J Med 2012; 366: 1881-1890. アジスロマイシン：347,795人 アモキシシリン：1,348,672人 シプロフロキサシン：264,626人 レボフロキサシン：193,906人 抗生物質なし：1,391,1801人 たくさん． アジスロマイシン：心血管死29人，そのうち心臓突然死22人 抗生物質なし と比べて・・・， すべての死亡：ハザード比 1.85; 95%confidence interval 1.25-2.75, p=0.002) アモキシシリン と比べて・・・，(5日間内服) 心血管死：ハザード比 2.49, 95% confidence interval 1.38-4.50, p=0.002 すべての死亡：ハザード比 2.02, 95% confidence interval 1.24-3.30, p=0.005 シプロフロキサシンと比べて，5日間コースではやはりアジスロマイシンで心血管死が多い（10日間コースでは差がなかったが） レボフロキサシンと比べると有意差はなかったが，アジスロマイシンで心血管死が多い傾向はあった． アジスロマイシンを内服していて，リスクを有する4100人に1人は死亡する． アジスロマイシンの内服期間が長くなるほどリスクが上がる． 心臓のリスクを考えて処方しましょう． というけれど，実際臨床の場で処方する時は，心電図をすることなんてないので，なんだか処方しづらいですね．

昨日は，脳卒中地域医療連携プロジェクトの研究会がありました． 長崎県歯科医師会，理事でよしだ歯科院長の吉田敏先生 九州大学大学院医学研究院　病態機能内科学，いわゆる第二内科教授の北園孝成先生 のお二人からのご講演を拝聴しました． 仕事の都合で吉田先生のお話を拝聴することはできませんでした． 参加されていた看護師やリハスタッフには特に興味深いお話だったことと思います． 北園先生の話は，私の脳髄に響きました． 「得られた臨床研究の結果を，基礎研究で解明し，また臨床に反映させる」，という基本的だけど，難しくて大変なことを，淡々とした口調で，淡々と，次々とこなしている，筋の通った強さを感じました． PM (particulate matter)10レベルの黄砂が脳梗塞と関係している！？ 答えは「yesかも」．ということでした． 実は，先日，当院のある医師から私に質問があって， ある先生「黄砂と脳梗塞って関係があるんですか？」 私「ふふ，眉つばですな」 ・・・すいません． 北園先生の話聞いて， 「むむ・・，眉つばは自分じゃん」 データが示しています． でもPM2.5のデータじゃないので悪しからず． PM2.5の方が小さい粒子ってことらしいです． 北園先生も取材の依頼などがあるそうで，「PM 2.5のデータは持ってない」と言ってもあまり理解していただけないようで，困っていらっしゃいました． PM 10の黄砂がくると，アテローム血栓性脳脳梗塞（動脈硬化により血管が細くなって起こる脳梗塞）が有意に増える． PM 10が肺に入ると，マクロファージが食べて，炎症のカスケードが始まるそうです．それが，動脈硬化病変の血管内皮に影響し，プラークの進展悪化が起こる． と，基礎研究データを絡めてご説明いただきました． 臨床データの正当性を，基礎データで検証する． それが臨床医には大切だ． そんなことを再確認させていただいた夜でした．

オリーブオイルとか，ナッツを使った地中海料理は，リスクを持っている人の心血管イベント発生を予防するっていう話． 気候もよくて，ご飯もおいしくて，そのうえ，心臓や脳卒中が予防できるなんて，もう， 住むしかない． Estruch R, et al "Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet" N Engl J Med 2013 スペインの多施設共同ランダム化比較試験． 前向き． 気合が入っています． エキストラバージンオイル群 または　 ナッツ群 　vs コントロール群（脂肪減らしの指導を受けた） 一見，かわいい研究． でも実際やるのは大変です． 良く考えてみると，ちゃんと指導を受けた通り，それぞれの群に沿った食事を継続するのが大切です． さらに考えると，それを指導することも大変． 結局，7000人以上登録していますから，それは相当のお金と労力がかかったでしょう． で，どこからお金がでているのかなぁと思って見てみると， たくさんある中の一部に 「Research Foundation on Wine and Nutrition：ワインと栄養の研究財団」 「Beer and Health Foundation：ビールと健康財団」 「European Foundation for Alcohol Research：アルコール研究ヨーロッパ財団」 なんて，なかなかなものがありました． なんか，ここも地中海っぽくって朗らかな感じがするなぁ，って思っているのは私だけ？ さて，内容に行きましょう． 方法 オリーブオイル群にはオリーブオイルのプレゼント ナッツ群にはくるみ，アーモンド，ヘーゼルナッツのプレゼント コントロール群には，食べられない何かをプレゼント．「何か」は不明でした． これらすべて，寄付で，寄付した会社はこの研究に何のかかわりもない． とのこと． ・・・寄付って．すごい． 食事に関して，栄養士さんが，年4回指導． エンドポイントは，心筋梗塞，脳卒中，心血管死． 結果 7447人登録 4.8年経過観察で，研究は途中ストッ

心臓の耳 左心耳． 神様が人体に残した不要なもの． 左心耳＝left atrial appendage なぜ，”耳”か？ たぶん外からの見た目で，有名な人が”耳っぽい”って言ったからだと思っています． が調べたことはありません． 耳に見えんけど． 耳と言うか，問題は”穴”だし． 心房細動が関与した脳梗塞はどうしておこるかと言うと， 心房の収縮が悪くなる →心房内の左心耳というポケットの収縮も悪くなる →そこに血栓ができる →はがれて，流れて，脳血管につまる →脳梗塞 という流れです． 心房細動による脳梗塞を抑える方法． 1 心房細動を止める． →ほぼ無理です． 2 左心耳に血栓をつくらせない． →ここがミソ． 3 血栓をはがれさせない →現実的でない． ということで，左心耳に血栓をつくらせないということが重要です． 血栓をつくらせないようにする方法は， --血液が固まりにくくなる薬．ワルファリンとか，ダビガトランとか，リバーロキサバンとか，アピキサバンとか． が基本ですが，左心耳というポケットを詰めてしまおう，というカテーテル治療もあります． Watchman device． クラゲみたい． CirculationからWatchman deviceの臨床研究2.3年の経過観察データが出ました． Reddy et al. Circulation 2013 Percutaneous Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prophylaxis in Patients With Atrial Fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) Trial. multicenter PROTECT study. Watchman deviceのワルファリンに対する非劣性試験． 方法 Pr

先ほど，脳卒中患者さんの状態急変に際して，私監視の元，気管内挿管を研修医にしてもらいました． 麻酔科で，筋弛緩された患者さんには挿管したことがあったということでしたが，一般患者さんで，バタバタしている患者さんには初めてということでした． 結果は・・・， グッジョブでした． 私もうれしかったです． さすがに，写真はないですが． 顎から喉まで二横指で，少し難しかったと思います． 何でうまくいったか？ 私のBURPが効いていたから． 半分冗談，半分本気． Backward後ろに, Upward上に, Rightward右に, Pressure押す 福井県立病院の林寛之先生の本で学びました． その後， 開頭減圧術になりました。 脳梗塞で脳が腫れて，脳幹を圧迫してきた場合，頭蓋骨の一部を取って，圧を外側に逃がす手術です． 先ほどの，脳卒中内科研修医ですが、脳外科の手術にも入れてもらってます。 ありがとうございます。 脳卒中内科と脳神経外科は当たり前にコラボってます。 麻酔科の先生、術場の看護師さん、ありがとうございます。 研修医、頑張れ。 午前1時30分だけど。 患者さんがよくなりますように．