西の果ての脳卒中内科医の日々

私は． むずかしいです．指導． 自分が学んできたように指導する． これって，正しいような，正しくないような． 私は，厳しく怒られながら（ときにカテ室で軽く肘鉄やひざ蹴りをくらったり（不潔にならないように），オペ室でチョップをくらったり），指導を受けた先生方にはとても感謝しています． でも，この厳しいのが嫌な人もいるのかもなぁとか考えちゃいます． が，厳しくしちゃってます．結局． 人のこころはわかりません． ボンクラの私は，一様に，「うらー」って怒ったりしながら指導して， いまいちだなぁ，と反省したりして，日々を過ごしています． 指導法で，細かいテクニックを言い出すときりがありませんが， これは間違っていない，と断言できる方法論があります． 私の大好きな，15歳ぐらい年上なのに，岡山時代に同期だった福井の先生が好きな山本五十六さんの言葉 「やってみせ，言って聞かせて，させてみせ，褒めてやらねば人は動かじ」 どこかが抜けたりするんですよねぇ． ちゃんとしなさい，私． がんばれ．

フットサルを看護師と楽しんで，後輩のサマリーをチェックして，ご飯を食べ始めた23時． 「すいません先生，発症22時の患者さんがもうMRIに行っています」 救命のナースから． あやまらんでよかよ． 行ってみるとMRI中． 画像見て，左中大脳動脈閉塞． 採血結果見て，大きな問題なし． 患者みて，失語と右麻痺． 「よっしゃ，tPAするぞー」 ※tPA発症4.5時間以内の脳梗塞に適応がある点滴治療． 「でも，家族と連絡とれないんです．」 えっ・・・． 救急診療をしていると，ときどきこういうことに直面します． 家族以外といるときに，病気を発症することはあり得るから． この方は，友人と食事中でした． tPA静注療法に関しては， --慎重投与項目がなければ，代諾者がいないことを理由に，本治療が受けられないということは避けるべきである． --慎重投与項目あれば，施設ごとで，代諾者がいないときの方針を決めていて，かつ，治療決定は合議のうえなされなければならない． と，なっています． で，当直の脳外科医と相談して，tPA静注療法開始． 開始30分で，言語理解が少し改善し，右麻痺も改善し， 「うほっ，いける！」 と思ったのですが，45分後にはまた右麻痺が悪化してしまいました． 来院時の，MRI所見から，再開通しない可能性を考えて，次の治療（脳血管内カテーテル治療）を検討していました． で，脳外科の脳血管内治療医と一緒にカテーテル治療を行いました． いや，結論は，行おうとしましたが，できませんでした． それは，脳血管の蛇行が強くて，つまっている血管まで，必要な器具があがっていかなかったから． 脳カテーテル治療は，こういうことがあるんです． 終わったのが，朝3時． なにもできずに，朝3時． 駆けつけてくれた脳外科の先生ありがとうございました． 救命の看護師もおつかれさまでした． 呼び出された若い放射線科技師もおつかれさまでした． ベッドを調整し，深夜に患者さんの移動をした病棟看護師もおつかれさまでした． で，移動させられた私の患者さん，ありがとうございました． 「よかと，よかと」 って言ってくださいまし

減っているそうです． 1970年代に興った総合内科医． レジデントでプライマリケアプログラムを選択した医師の90%が，専門として総合内科医を選んでいたのは過去のこと． それが現在は，20-25％だそうです． 昔が多すぎたのかな？ 総合内科医は，”高齢化社会で，慢性疾患が多く，さらに保険がたくさんの人をカバーするようになっている”現代のアメリカにおいて，重要な役割を担うことは強く期待されています． したがって，この減少は大きな問題であると認識されているようです． 昨今の，日本の総合内科医ムーブメント（まであるかはわかりませんが），いつかこの問題に直面するのでしょうか． West et al. JAMA. 2012;308(21):2241-2247. doi:10.1001/jama.2012.47535. General Medicine vs Subspecialty Career Plans Among Internal Medicine Residents 方法： 2009年～2011年の内科トレーニング年間調査をチェック． 67,207人のデータから，いろいろやって，結局 51,390人＋ 645人のデータをみた．細かいことは抜き． 結果： 総合内科医を選んだのは3605人 (21.5%)． 内訳 --プライマリケアレジデントから562人(39.6%) --他のレジデンシーを終えた人3043人(19.9%)． 一方，各内科領域の専門を最終キャリアとして選んだ人 内訳 --プライマリケアレジデントから745人(52.5%) --他のレジデンシーを終えた人10,008人(65.3%) 総合内科医を選んだ人の特徴 --女性が多い --アメリカの医学部を卒業した人が，他の国の人より多い プライマリケアレジデントの4割は総合内科医，6割は各専門領域の内科医になる． 「むしろ逆！」 って，アメリカの偉い人はつっこんでる，はず． 医師になった人って，頭が良くて，プライドも高い人が多い（先入観かな？）から，知識欲って高い人が多いかもしれません． なんでも知りたい，できたい． でも，それは不可能なのは理解しているので， 「専門を選び，それを深く知る」 というとこ

大学病院の外来の部屋にある血圧計は，これです． 水銀血圧計． なんと，ロートル． 一般病院では，外来一部屋ずつに看護師さんがついていますが，大学病院の外来の部屋には，基本的にはいません． ですので，一人ですべて（患者さんを診察ベッドに誘導，書類の準備など）しなければなりません． しゅこしゅこ，自分で血圧測定です． これって，若い先生は使えるのかなぁ？ 一人で外来．忘れっぽい私は大変です． 処方の日数を間違っていたり，次の外来予約を入れてなかったり， などなど． 患者さんに迷惑かけることがときどきあります． ごめんなさい． こういうことがあるので，私はできるだけ継続外来をしないようにしています． ときどき診る． 基本的にはかかりつけで診ていただきます． 救急患者さんが来院したら外来もストップしますし． 水銀血圧計． 外来の一室で使うなら十分使えます．電池は不要だし，測定もスピーディー．

私の患者さんが，心臓カテーテル検査に続き，脳血管カテーテル検査を連続で受けていただきました． 頸動脈や脳動脈に動脈硬化が強い人は，心臓の血管にも動脈硬化が強いことがあります． 私たちは，頸動脈や脳動脈の動脈硬化が強いことで脳梗塞を起こした患者さんすべてに，心臓の血管状態の評価も行っています（薬剤負荷心筋シンチグラフィーまたは冠動脈CT）． この方は，今まで心臓の血管が動脈硬化で狭いことが原因の「胸部圧迫感，拘扼感」を感じたことはなかったのですが，薬剤負荷心筋シンチで心臓の血管が狭いことが予想され，心臓カテーテル検査の運びとなりました． 頸動脈狭窄もあったので，脳血管カテーテル検査も続けて行いました． 頭だけを診てちゃだめです． 特に内科医なので，全身を知ることに注意を払わなければなりません． 脳梗塞患者は・・・， --糖尿病をもっていることがあるので，糖尿病の管理を行わなければなりません． --心疾患をもっていることがあるので，その管理を行わないといけないし，今回の方の様に，今まで気付かれていない，心臓の血管に問題がある可能性についても予想しなければなりません． --誤嚥性肺炎を起こすことがあります． --血圧管理，コレステロール管理は当たり前． --全身の血管病ですから腎臓が悪い人も多いです． --足の血管の動脈硬化が強いこともあり，ちゃんと診察しないと気付かないことがあります． --抗血栓薬（血液が固まりにくくなる薬）を内服するので，消化管出血に注意が必要です． --リハビリが必要です．飲み込みのリハビリも，体を動かすリハビリも． --脳卒中は要介護５を受ける患者で最も多い理由の病気です．今後の生活にも思いを巡らせなければなりません． ・・・たくさん． でも，なんか「内科医やってるなぁ」と思うことしばしばです． 同級生も入ってます． 一緒に怒られながら心カテしたあのころが懐かしいね． 怒られてたのは私だけだったかもしれないけど．

以前，病棟で働いていた看護師が，子どもちゃんを連れてきてくれました． 脳神経外科教授もちょうど（というか，今日はほとんど病棟にいらっしゃいましたが）いらっしゃっていたので，よかったです． 仕込み写真じゃないです． 子育てが一段落して，また仕事復帰するつもりだったそうですが，夫の仕事でこの病院には復帰できなくなってしまいました． 残念． 非常に． 女性って大変． 女性の職場復帰とかの問題について，一過言もっていないので適当なことは言えません． ただ言えることは， 「また，看護師ができるといいね」 かな．

転倒リスクの高い人はてんとう虫がつきます． 何気に，おしゃれで，わかりやすい． と感心しています． このお部屋は超注意ってのが一目でわかるすぐれもの．

心房細動が原因の脳梗塞． その予防に，心房細動のリズムコントロール（不整なリズムを起こさないようにする）がいいのか，レートコントロール（心拍数を調整する）がいいのか． Tsadok et al. Circulation 2012 Rhythm versus rate control therapy and subsequent stroke or transient ischemic attack in patients with atrial fibrillation. この結果，個人的にはびっくりでした． 心房細動のリズムコントロールは，脳梗塞予防において，効果がないと思っていたから． 実際，短期死亡率や脳卒中発症においては差がないことが報告されていました． AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management) 対象： ケベックに住む65歳以上．1999年～2007年までに心房細動と診断された人 個人的にケベックに憧れがあります．理由は自分でもわかりません．カナダなのにフランス語の町． エンドポイント： 脳梗塞，一過性脳虚血発作発症率をリズムコントロールとレートコントロールで調べた． 結果： リズムコントロール群（16,325人） レートコントロール群(41,193人) 平均追跡期間は2.8年（最長8.2年） 両群ともワーファリンを内服していたのは約59%，抗血小板薬は30%ぐらいで差はなかった． CHADS2 score >=2 は，リズムコントロール群で少なかった（58.1% vs 67.0%, p<0.001） ※CHADS2 score: うっ血性心不全=1, 高血圧=1, 75歳以上=1, 糖尿病=1, 脳梗塞もしくはTIAの既往=2 つまりリズムコントロールをされた人たちはリスク低めってことです． 補正前における脳梗塞またはTIAの発症率はリズムコントロール群で低かった．（100人当たり1.74/年 vs 100人当たり2.49/年, p<0.001） その傾向はCHADS2 score >=1において顕著であった．

やっぱり，何回も頭うっちゃ，いけんのでしょうか． Hart J, et al "Neuroimaging of cognitive dysfunction and depression in aging retired National Football League players: a cross-sectional study" JAMA Neurol 2013 元NFL選手34人を健康な人（26人）と比較． 平均4回は現役時代に脳震盪を経験している． 平均年齢62歳 34人中20人は正常． 4人は固定された高次脳機能障害， 8人は軽度認知機能障害（mild cognitive impairment: MCI）， 2人は認知症， 8人はうつ病． かな拾い，呼称，視覚または聴覚の経験的記憶が有意に悪い（p<0.001） その中で画像検査をした症例におけるサブグループ解析で，白質病変の容積が明らかに大きい（8.13 versus 2.38ml, p=0.04）． Arterial spin labeling (ASL)では，上側頭回と左側頭頭頂葉の血流が上昇していた．これは，他の領域で下がっていることの代償かもしれない． 左側頭葉の先端部では血流がさがっている．これは，言語能力の低下を意味するのかもしれない． 日本のボクサーたちは，キャラクターが突き抜けています． これって，もともとなのか，それとも何回も殴られて・・・．

頭に三角，経帷子（きょうかたびら）． 医療は「生」を扱う仕事である以上，「死」にも直面します． 棺に入る時の格好ってどんながいいだろう． さすがに，幽霊が着るような三角頭巾の白い着物は，見かけませんが，ほとんど浴衣です． でも，自分が死ぬ時は，なんかちょっと嫌かも． 仕事をやめて，もう20年くらいたっている方が亡くなりました． 奥様が，スーツを持ってきて，着せることになりました． びしっとしてて，かっこよかったです． 現実問題，着せるのに苦労はしますが，看護師も頑張って着せてました． 自分は・・・， 白衣かな．

片頭痛だけに． 片寄った． 片頭痛性脳梗塞の既往がある方が，出産して，授乳を始めた場合． どうしよう． 第一選択アセトアミノフェン トリプタン製剤: スマトリプタン後8-12時間授乳中止 ドンペリドン: 大量でなければOK メトクロピラミド: 避けるべき アスピリンとエルゴタミンはだめ 常識的にはこんなところでしょうか． ちなみに，私は知りませんでしたが． すいません． しかし，片頭痛が起こっちゃまずいわけで，予防が大切ですよね． 塩酸ロメリジン（テラナス），かバルプロ酸かプロプラノロールか． バルプロ酸: 月2回以上の頭痛発作の時。推奨グレードA。 400-600mg/day. 根拠: 低用量で効かない人は増量しても効果が得られない。 1000-1500mg/dayを越えると催奇形性が高まる。 血中濃度は21-50μg/mlに． プロプラノロール:  バルプロ酸と同様の適応。推奨グレードA。 20-30mg/dayから開始。効果不十分ならば漸増して、60mg/dayまで。1日2,3回に分割。 リザトリプタンは併用禁忌。 授乳: 添付文書は禁忌だが、大分県「母乳と薬剤研究会」では◎。American Academy of Pediatricsでは、grade 6(最も安全)。 私の患者さんはテラナス内服中に，片頭痛性脳梗塞を発症しているので，バルプロ酸か，プロプラノロールでしょうか． でも，バルプロ酸を長期投与するのは少し気がひけます． プロプラノロールって血圧大丈夫なんだろうか． 次回の外来で相談してみます． 以下は片頭痛予防薬の推奨度について，American Academy of NeurologyとAmerican Headache Societyの報告． Silverstein et al. Neurology 2012 Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults Neurology 2012 Level A : --抗てんかん薬 (Divaproex sodium, バルプロ酸,

あけましておめでとうございます． 1年の計は元旦にあり． --個人的には論文2，3編書くこと． --恒常的な目標は，若手脳卒中内科医の育成． 言葉で言うのは簡単． スローガンは，「厳しく楽しく脳卒中」． 診療の中に，各患者さんの中に面白いことは隠れていて，それを共有していくこと． 診療の外ではなく．仕事なんだから，楽ばかりでない． イベントも必要だなぁ． 若手脳卒中内科医に研究をさせること． --チーム医療のさらなる発展． 看護師の研究をサポートし，看護師のやる気指数をアップ． そして発信． 今年もよろしくお願いいたします． あっ，そういえば，症例報告通ってました． “Snake Fang” Sign without Carotid Stenosis on Duplex Ultrasonography Indicates High Risk of Artery-to-Artery Embolic Stroke