西の果ての脳卒中内科医の日々

先日，脳外科の先輩ドクターと一緒に，私の患者の気管切開術を行いました． いつも，外科的治療について，ご指導いただき，ありがとうございます． 気管切開は，広範な脳幹梗塞で，せざるをえず． という感じです． 気管切開をすると，そこから挿入したチューブにより食道が圧迫されて，食道の蠕動運動が悪くなり，飲み込みはさらに悪くなります． ですので，気管切開は熟慮して，施行を決定します． 気管切開術は，甲状軟骨（のど仏）の下の，輪状軟骨から一横指（1cmぐらい）下に切開を入れて開始します． 首が短い人は難しいです． さらに皮下脂肪などの軟部組織が多いと，気管が後ろの方にななめ深くなるので， 難しいです． 今回は，両方あり，さらに肩の下にまくらを入れても，首をそらす姿勢にならず，施行前から，緊張感がありました． 案の定，いつも以上に出血があり，甲状腺をうまくよけることができず，30分以上はかかっていたと思います． 今のところ問題はありません． 脳卒中急性期診療． 生死の問題に直面しうる疾患． いろいろな状態の患者さんがいらっしゃるのが現状です．

昼間の～パパは～男だぜぇ～♪ じゃぁ，夜は？ なんて言っていたセンスのない小学生のころの私にフライングエルボー． 工事現場があって，そこで働いている人をみると，ほとんど毎回，この忌野清志郎さんの歌が頭に流れてきます． CMと歌ってすごいなぁ． ここは，病棟から，救命病棟へつながる通路の外．2階と3階．撮影日が違います． いったい何になるかは知りませんが，たぶん通路です． こんな記録がへぇ～，ってなったりするかもしれません．

日曜日のサザエさんが終わるころ， 風呂に入って，シャワーを浴び始めた，まさにその時， iPhoneのモニターに「救急外来」． とりあえず，髪と，重要なところだけ洗って， 出発． 4月下旬なのに，寒の戻りで，寒い寒い． さて，今回は，Drip, Ship and Retrieve対応です． Drip (tPA点滴治療） Ship (救急搬送） and Retrieve (血管内カテーテル治療) 搬送された地域の病院でtPA点滴治療を開始し（Drip），高次脳卒中病院に転送（Ship），そして閉塞血管により，血管内カテーテル治療を検討（Retrieve）． ということです． 偉そうに言ってますが，実は当院初です． Drip and Shipもいままでお一人だけでございます． 島から一人． 今回も脳神経外科血管内治療グループと脳卒中内科医でコラボ治療しました． 来院時から心不全があったので，内科の私は，今回は外回りで，点滴の調節を行いました． うまくいったらいいのですが，特に急性期の緊急の治療は，いつもうまくいくわけはなく，今回は再開通が得られませんでした． 無念． 後の経過は，内科で診させていただいています． さて，このDrip, Ship and Retrieve． 国土の広いアメリカでは有用です． 近くに，高次脳卒中対応病院がない地域がたくさんあります． そして，ヘリ搬送は昼夜問わず行われています． アメリカでは，どのくらいやっているのでしょうか？ 2012年にStrokeに掲載された，アメリカの"Drip and Ship paradigm"の現状です． Tekle et al. Stroke 2012 Drip-and-ship thrombolytic treatment paradigm among acute ischemic stroke patients in the United States. 血栓溶解療法（tPA静注療法）を受けた急性期脳梗塞患者22,243人のうち， Drip and Ship: 4,474人（17%） Drip, Ship and Retrieve: 314人/4,474人（7

今日も，tPA静注療法＋血管内カテーテル治療が行われました． 午前4時に電話あり． iPhoneモニターに「救急外来」 と表示． って，気付くのに10秒ぐらい必要でした．寝ぼけてたから． こういうとき，長崎でよかったと思います． タクシーいっぱいの長崎． それでも，早朝なのでなかなかつかまりませんでしたが，2分ほど歩いて捕まえました． それで，当直脳外科医と一緒に，tPA治療． 大学病院には，休みとか夜に来ることが多いかもしれません． 他がお休みだと，大学なら大丈夫でしょ，で来ていただけます． 今日も，脳外科脳血管内治療グループ，脳卒中内科コラボって頑張りました． 救命ナース，救急対応，血管内治療対応，ありがとう． 呼び出しの検査技師さん，当直検査技師さんもありがとう（当直技師が一人なので，カテーテル室につきっきりになると，他の検査ができないので，呼び出しが必要です） 再開通が得られ，症状も良くなっていますが，これから，症状悪化もあり得ますので，注意深く，Stroke Care Unitの脳卒中ナースが観察していきます．

Stroke 3月号． Contraversies in Stroke (脳卒中の賛否両論) 37歳女性 2回妊娠，出産0回． 発症90分の脳梗塞． 症状：全失語，右麻痺．NIHSS score 12 左中大脳動脈分枝（M2）閉塞 DWI/PWI mismatchあり． Q1: tPA静注療法を考慮すべき？ Q2: もしtPA "no"なら，血管内治療すべき？ 重要なことは，積極的治療（tPAまたは血管内治療）をしない手はないということ． Yes, Intravenous Thrombolysis Should Be Administered in Pregnancy When Other Clinical and Imaging Factors Are Favorable. Demchuck先生 vs Should Intravenous Thrombolysis be Considered the First Option in Pregnant Women? Broderick先生 http://stroke.ahajournals.org/content/44/3.toc tPAには催奇形性は報告されておらず，また分子サイズが大きいので胎盤を通過することはありません． これまで，妊娠女性に対するtPA静注療法が行われたという報告は，少なくとも8件あります． 1人は子宮出血(minor)がありましたが，神経症候は改善しています． ”tPA, YES”派のDemchuck先生は， 「妊娠」はもちろん，治療決定おいて重要な因子だけど，そのほかの臨床的，画像的な因子も同様に重要である． と言って，話を進めています． 1 若年は出血リスクが低い． 2 DWI/PWI mismatchありは，予後良好な傾向あり． 3 DWI lesion volume < 18mlは予後がいい． そもそも，血管内治療がtPA静注療法より優れているランダム化データはないし，いわんやM2病変においてをや．であります． 妊娠中は血管壁の変化がおこっており，血管内治療の器具によって，損傷を起こし，血管が破れるかもしれない． まずは，tPA静注療法を開始する．そして

昨日は日曜日． tPA点滴治療により再開通が得られなかったので，カテーテルによる血管内治療で追加治療を行いました． 治療は，比較的うまくいきました． 後は，良くなることを祈るのみ． 日曜日の夜ではありましたが，脳卒中内科医の私や脳神経外科の血管内治療医が集合して，共同で治療を行っています． なんだかんだいって，医療の最後の砦は，結局のところ，われわれ医療者であります． 病院とか，医療システムとか，大きなくくりではなく，その中の，一個人が砦です． そして，誤解を恐れずに言えば，医療者の中でも「医師」が最も重要です． もちろん，看護師も，放射線技師も，検査技師も，いなかったら医療は成り立ちません． しかし，それは医師がいてこそです． 医師が，医療の砦です． われわれ，医師はそれを肝に銘じて，リーダーとして，態度で治療結果で示さなければなりません． ときどき，しんどいですが． とりあえず，明日に備えて，おやすみなさい．

tPA(アルテプラーゼ)静注療法，1日3件． 初体験． 救急外来の看護師のみなさん，急ぎ対応いつもありがとうございます． 9階東のSCU (Stroke Care Unit)の看護師の皆さん，看護師長，気持ちよく受け入れてくれてありがとうございます． 9階東病棟の看護師，SCUを退室した患者さんの，対応ありがとうございます． 救急病棟の看護師のみなさん．夜間の受け入れ，いつもありがとうございます． 患者さんがそこにいるので，対応して，受け入れるのは当たり前のことですが，それでも，やっぱり，ちょっとしんどいことはあります． いつも笑顔，笑顔でやってまいりましょう． ありがとうございました．

あのですね， 実は，こっそり， 飲む量増やしました． コーヒー． ちょっと恥ずかしいけど， ●スリムとま●ちゃんを飲むよりはいいでしょ． 日本人の先生方がまとめた報告です． Kokubo et al Stroke 2013 The Impact of Green Tea and Coffee Consumption on the Reduced Risk of Stroke Incidence in Japanese Population: The Japan Public Health Center-Based Study Cohort. 82,369人 心血管病なし．癌なし．45-74歳．平均13年経過観察． 後ろ向き研究 緑茶をたくさん飲む人は，運動をよくしがち． コーヒーをたくさん飲む人は，若い人，喫煙者，運動しがち，降圧剤を飲んでいない，糖尿病少ない． でも，有意差なし． 1日に1杯以上コーヒーを飲む人は脳卒中リスクが約20%低い． 1日に2, 3杯緑茶を飲む人は，ほとんど飲まない人に比べて脳卒中リスクが14%低い． １日に4杯以上緑茶を飲む人は，ほとんど飲まない人に比べて脳卒中リスクが20%低い． 出血性脳卒中のリスク コーヒー1日1杯　または　緑茶１日2杯飲む人は，飲まない人に比べて32%低い． 下の図を参照． この手の話は，直接の因果関係を証明することが難しいです(要因なのか，関連する，のか)が，以下の様な他の論文を目にすると，なんだか，やっぱり，いいのかなぁ，と思ってしまいます． 思って，悪くはないのでしょうが． Freedman et al NEJM 2012 Association of Coffee Drinking with Total and Cause-Specific Mortality コーヒーは癌以外の死亡をへらす．かも． カテキン，カフェインがいい影響？ でも過ぎたるは何とやらでもあるでしょう． 明日朝から，コーヒー飲もう． でも，とりあえず，今日の夜はビール飲もう．

卵円孔開存：右房と左房の間の孔．5人に1人はあいている．お母さんのおなかの中にいるときは，みんな，あいている． 塞栓源が不明で，卵円孔開存がある脳梗塞患者の再発予防に，カテーテルを使った卵円孔閉鎖術は有効か？ Carrol JD et al NEJM 2013 Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke カテーテルによる閉鎖群499人　vs　薬物療法群481人 問題点：dropoutが薬物療法群で多かった．(9.2% vs 17.2%) ※なぜ，dropoutしたかは不明． primary endpoint: 非致死的脳梗塞，致死的脳梗塞，早期死亡（デバイス挿入後30日もしくはランダム化後45日以内の死亡） secondary endpoint: 1) カテーテル閉鎖が6カ月後に問題ない 2) 非致死的脳梗塞または心血管死 3) 一過性脳虚血発作 Primary endpointを Intention to treat: ITT 解析 Pre protocol 解析 As treated 解析 それぞれで評価した． それぞれの解析は，こんな感じです． 伝わりましたか？ 基本的には，ITT解析がもっとも信頼できます． 結果 Primary endpointに関して ， ITT 解析では，差なし (9 events vs 16 events; ハザード比 0.49; 95%信頼区間, 0.22-1.11; p=0.08) Pre-protocol 解析では，差あり (6 events vs 14 events; ハザード比 0.37; 95%信頼区間, 0.14-0.96; p=0.03) As treated 解析では，差あり (5 events vs 16 events; ハザード比 0.27; 95%信頼区間, 0.10-0.75; p=0.007) Secondary endpointに関して， ITT解析では， 非致死的脳梗塞または心血管死，差なし．でもカテーテル閉鎖群で少ない傾向． (ハザード比 0

去年もこの題名だったので，今年も同じ題名． でも，芸がない． しかたない． 2013年が始まりました． 病棟の看護師さんの入れ替わりがあり，さびしいけど，気持ちも入れ替わります． 救命救急センターの看護師長が「男」になりました． 以前，Stroke Care Unit (SCU)でも働いていた人物で，また，よろしく！という感じです． で，私たちは，というと， かわりません． 今年度も2人でやっていきます． ただし，6月から一人後輩が戻る予定です． しっかり育てんば． ブログ始めて1年がたちました． おめでとうございます． ありがとうございます．