西の果ての脳卒中内科医の日々

交通騒音がひどいところに住んでいる人は，心筋梗塞のリスクが上がる？！らしいです． http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0039283 騒音が10dB上がるごとに，10年間の期間で，心筋梗塞が12%増えるそうです． 50614人の患者を継続して，観察していって，9.8年間で1600人の心筋梗塞患者がいました． 交通騒音は，大気汚染の状態や年齢，性別，教育状態，喫煙状況，果物・野菜の摂取，BMI，アルコール飲酒，日常活動レベル，季節，列車や飛行機の騒音で調整しても，独立した因子でありました． incidence rate ratio 1.12, 95% CI 1.02-1.22 重症の心筋梗塞に関しても，交通騒音は独立した発症規定因子（incidence rate ratio 1.25, 95%CI 1.07-1.46）でしたが，上記の因子を調整すると，統計学的有意性がなくなりました（incidence rate ratio 1.17, 95% CI 0.96-1.43）． 騒音が直接自律神経に影響して，血圧とか脈拍とか血管収縮に影響するのかもしれないし，不眠が悪さをするのかもしれない．不眠になったら，内分泌機能とか悪くなりそう． それが心筋梗塞と関連するかも． とのこと． そんなもんですかね．理由． 鉄道とか飛行機の騒音より，もしかしたら交通の騒音が悪いということは，その持続的な騒音が悪いのかもしれないですね． 最近こんな論文もあります． 不眠と病院騒音 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22688839 電子音が一番悪いみたいです．人の話し声より悪いようで． 確かに，あの電子音いやですね． うちのSCUも考えた方がいいかも．

神経専門医第1次試験． 合格しました． ありがとうございました． 本当は23日に届く予定だったのですが，ここ数日の豪雨で郵便物の配達遅延があったそうです． 次は第2次試験．面接． 7月14日．しか，情報なし． さしあたって3週間きっています． ホームページを見てみる． 第二次試験（口頭試問） 1  日時　2012（平成24）年7月14日(土曜日)の予定です。時間は受験者個別に通知します。 2  場所　都市センターホテル 時間はまだ通知されていません． 都市センターホテルってどこ？ 近いうちに通知されるのでしょう． ただ，西の果てなので，早めに教えてほしいなぁ．日帰りしたいし． 12時から16時の間なら日帰りできます． とりあえず，2万円払ってきます．

ダジャレから入りました． 頭に浮かんだら，言わずにはおれない．悲しい性． TREVO stent-like retrieverの話． Single-Center Experience of Cerebral Artery Thrombectomy Using the TREVO Device in 60 Patients With Acute Ischemic Stroke http://stroke.ahajournals.org/content/43/6/1657 この器具を脳の血管に入れていき，つまった血栓をヌキとり，回収するというシステムです． 内容に入る前に，Solitaireという似たような器具があります． 形の違いが少しありますが，TREVOが後から出たと思うので，TREVOの有効性か安全性においてSolitaireより改善させた点があるのでしょうか？申し訳ありませんが，私は知りません． Solitaireはヨーロッパ発の器具で，アメリカで使えるようになったのはつい最近です．もちろん日本では使えません． 今日はTREVOの話． 単施設．前向き．60人の患者でTREVOの有効性を検討しました． 1年間で60人登録． 多いです． 実際の内訳はTREVO 49人，Solitaire 5人，Merci 3人，Solitaire + Merci 3人，TREVO + tPA動注1人でした． 全体で，平均年齢71歳．来院時のmedian NIHSS score 18．tPAをすでに使われていたのは55%． 閉塞血管は，内頸動脈 T occlusion 13人(21.6%)，中大脳動脈近位部20人(35.0%)，中大脳動脈遠位部10人(16.7%)，M2 11人(18.3%)，脳底動脈6人(10.0%)，ちなみに内頸動脈起始部の70%以上狭窄があったのは11人． 発症から穿刺まで，210分くらい． 発症から再開通まで，302分くらい． 穿刺から再開通まで，80分くらい． Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) 2b-3は86.7%．2-3は93%． ※TICI

実は，2誌目も落選．私の症例報告． だいたい，"Unfortunately, ...."　で始まります． 外国人も気を使うんだなぁと，同じ人間だなぁと変なところでホッとしたりします． くよくよしても，仕方がありません． とわかっていても，くよくよしましたが．次，行きましょー． 次は，Journal of Neuroimaging. impact factor 1.24． 症例報告ですから，acceptしてもらえればどこでもいいのです． まぁ，でも，最初は少し，欲かきましたが・・・． 論文内容を3分の1にダイエットして，提出しました． この雑誌には，私の昔の論文が載っています． その時の，やり取りが良くなかったので，どうしようか悩んだのですが，ピンとくる雑誌がなかったので，ここを選ばせていただきました． さぁ，次は学会準備です．

病棟に顔を出しています．脳神経外科教授． 土日も顔を出していらっしゃいます． 病棟に，です． 私が，偉くなったら（ならないかもしれないけど），こうありたい，見習いたい．と常々思っています． 偉くならなかったら・・・ 今と変わらず，普通に朝から患者さんを診ているでしょう． 向こうの部屋でナースコールが鳴っていますよ．

本日は院内発症の脳梗塞患者さんで，血管内治療を行いました． 呼び出しの放射線技師さん（血管造影の時は呼び出しになります），看護師の皆さんお疲れさまでした． 脳外科の先生と一緒に治療させていただきました． 2時30分ですが，とりあえず帰ります． 今晩は元の科に診ていただいて，明日バトンタッチとさせていただきます．お願いします． また，明日． 今日の朝だけど．

いやー難しかったです． 自信あり，な回答2割．自信なし7割．まったくわかんない1割． 先に書いておきます． ”神経内科専門医試験”でググって，ここに来た人．すぐ去っちゃってください．おそらく，ためになる情報はないです． 私は，「なんとか受かればうれしいなぁ」レベルですので． 私は，脳卒中を専門にみる医師（脳卒中専門医ではない）ですので，神経の勉強は大変です．過去問をやりながら，知識を肉付けしていきました．過去問3年分2回． そもそも，なぜ神経専門医試験を脳卒中を診る医師が受ける必要があるかと言うと，2点理由があります． 1 急性期疾患である脳卒中を診療する医師が，神経内科的目線をもっていると最強だから． 2 神経内科専門医かリハビリテーション専門医，脳神経外科専門医，他いくつか，をもっていないと 脳卒中専門医試験を受けられないから． 1は身をもって思います． スピーディーな脳卒中診療の中で，ふと患者さんの特徴かなにかに引っ掛かるものを感じて，考え直さないといけないときがあります．これに気付くか，そして気付いて，鑑別疾患などが浮かぶかどうか，ということで，その医師の懐の深さが測れます．何より，患者さんのためになります． ちょっと，抽象的ですね． でも，そう思います． 2は問題ですね．脳卒中の方がcommon disease (一般的な病気)なんですけどぉ．とか思いながら，1のことがあるので，やっぱ神経専門医をとらんばでしょう，ってことになります． 試験勉強開始は3週間前．患者を診ながらの3週間はちょっと短かかったです．ただ，長すぎてもやる気が続かなさそうで，これは人それぞれでしょうね． 脳波とか，筋病理，電気生理検査の勉強は，過去問をやって，知識をつけて，専門の先生のレクチャーを受けた方が血肉になるでしょう． 私はレクチャーを受けることはありませんでしたが，今レクチャーを受けたら，自分の疑問点とかが質問できておもしろそうだなぁと思います． 脳卒中関連の勉強は全くせずに，試験はほとんど大丈夫でした．たぶん，脳卒中の問題って簡単なんでしょう．と思いますが，どうなんでしょ． これなら，脳卒中専門医はいけるぞー，って思うのはまずい？ 試験は・・・，眠かったです．わからない問題が続くと，寝不足が効いて眠

決して，謝らない国，アメリカ． あのダルビッシュも試合をつくれなかったことを監督に謝罪したら，監督から 「絶対に謝るな」 と言われています． http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/column/other/564147/ そのアメリカの医療で，ちょっとした，しかし文化的には大きな変化が起ころうとしています． それは，医療訴訟になる前に，またはなった後に「謝罪」することだそうです． →原文ですいません． http://www.ama-assn.org/amednews/2012/05/21/prsa0521.htm "Disclosure, Apology and Offer" --情報開示，謝罪そして和解 ミシガン州でこの3本柱が中心のプラグラム"University of Michigan Health Care System's apology program"で年間の訴訟費用が200万ドル節減されたという実績があります． このプログラムをMassachusettsの7つの病院で実行されることになりました． このことの大きな意味は，全米人気ホスピタルNo.1のMassachusetts general hospitalが含まれていることです． これが成功したら，全世界的に大きな変化が訪れるかもしれません． 日本では，というと・・・・，結構謝罪していますよね． テレビのニュースで見る謝罪会見はもとより，実際の臨床の場でも謝ることは多いです． 「助けられずに，申し訳ありませんでした．」 「痛かったですね，ごめんなさい」 わたしも，患者さんの家族に，ものすごく怒られたことがありました． 私の説明の仕方が悪かったと，夜中，救急当直中にいろいろ言われました． 数時間後，とりあえずその日は帰られたのですが， 翌日，そういうことの対応を専門にする看護師に教えていたのが， 「誤解を与えたこと，気分を害したことは，積極的に謝った方がいい．医療において，間違っていなければ，そこは必要以上に謝る必要がないと思う」という趣旨の言葉でした． とても納得しました．確かに，意図せずにでも気分を害したことは間違いないので，そ

当院にはMRIが3台あります． 機能を”テスラ”で表現します．数字が増えれば増えるほど，いい性能ということです． 1.5テスラが2台，3Tが2台． 1.5テスラ1台と3テスラ1台は救急外来や入院病棟から遠いところの地下にあります． もう1台の1.5テスラは救急外来や入院病棟に近いところにあります．近いというか，救急外来の目と鼻の先です． 脳梗塞急性期診療は時間との闘いです． 脳は非常にナイーブな臓器です．血流がなくなると3～6時間で脳細胞は死んでしまいます． したがって，脳梗塞急性期は1分1秒も無駄にできず，どれだけ早く，再灌流療法ができるかがポイントになります． MRIは脳梗塞診療において，とても重要です．体内に金属がないことが確認された脳梗塞患者さんはよっぽどのことがない限り全員頭部MRI検査を行います． 以上のことから，MRIの機械は救急外来から近ければ近いほどいいわけです． しかし，当院の急性期脳梗塞患者では，この写真の救急外来に近いMRIではなく，遠い地下のMRIを使用しています． このSIEMENS MRIの欠点は，患者さんが横になる部分（ガントリー）が着脱できないことです．この部屋の中は，磁場がすごいので金属禁です．したがって，脳梗塞患者さんが乗って移動するストレッチャーベッドは中に入れません．となると，どうやってこのガントリーに移す？という話になります． MRI専用のストレッチャーベッドを介して，ガントリーに乗り移る方法はありますが，煩雑で，夜間帯とかに問題が起きそうです． ということで，毎回毎回遠い地下のMRIまで，患者さんを連れていっています．時間がもったいないけど仕方がないです． 何やってんだよSIEMENSと思っていたら，最近ガントリー着脱可能な3テスラMRIがSIEMENSから出たそうです． うーん，うちも欲しいなぁ．

いや，やっぱり関係ありません． ただ，サッカーが好きなだけです． 今日の感想をば． 今日の試合は，いろいろありましたが，こういう試合に必要な武器が足りないことに，改めて気付かされたような気がします． ミドルシュートが少なかったです．それもゴールを脅かす，観客がどよめくような奴． それで，ディフェンスを引き出して，その裏を突きたいものです． 今日は，グランド状態が悪く，なかなかシュートに持っていけるワンタッチ目がうまくいかないことが良く見られたので，仕方ないかなぁという気はします． 中村憲剛選手のミドルシュートが見たかったなぁ． 内田篤人選手は，最初からちょっと地に足がついていない印象がありました．酒井選手とかライバルがいていいとか涼しい顔で言っていますが，内心かなり焦っていると思います．当たり前ですが．それが，影響しているのか，プレーも今一，びしっとしてなかったですね． このピッチコンディションで，さらに重心が高くて，クリアとか今一な感じでした． 9月まで，なんとか戻してほしいですね．自信に満ちて，サイドを駆け上がってほしいものです． 脳卒中との関連・・・・． サッカーなんかしったって寿命は延びません．ゆっくりジョギングで有酸素運動．

試験勉強の合間に，気分転換で論文紹介． May 24, 2012 The New England Journal of Medicine Aspirin for preventing the Recurrence of Venous thromboembolism http://www.nejm.org/toc/nejm/366/21 静脈血栓症およびそれに伴う塞栓症の再発をアスピリンは抑制できるのか？ ということを調べた研究です． 背景： 特に誘因のない（手術とか外傷など）静脈血栓症はワーファリンをやめると，その後2年以内に20%が再発します． ワーファリン続けてもいいけど，出血のリスクもあるし，毎回採血をしてPT-INRをチェックしないといけないし，煩雑です． それではアスピリン100mg/dayはどうなんでしょう？ 方法： 多施設共同ランダム化二重盲検試験 対象： 誘因なく静脈血栓症ができた18歳以上の患者で，ワーファリン（目標PT-INR 2-3）を6から18か月内服した患者 The primary efficacy outcome： 症候性で，画像で検出できた静脈血栓症再発または肺塞栓． Secondary efficacy outcome： 非致死性心筋梗塞，不安定狭心症，虚血性脳血管障害，下肢動脈閉塞，いろいろな原因の死亡． Safety outcome 出血 結果： The primary efficacy outcome アスピリン群：28/205人，6.6%/年 プラセボ群」43/197人，11.2%/年 hazard ratio 0.58, 95%信頼区間 0.36-0.93 ひどい出血 アスピリン群，プラセボ群それぞれ1人ずつ． 結論：アスピリンは，誘因ない静脈血栓症患者においてワーファリン中止後の深部静脈血栓症再発を減らす．出血の心配はそんなにない． 私の患者さんで，特に誘因のない深部静脈血栓があった患者さんで，6カ月間ワーファリンを使って，血栓がないことを確認して，シロスタゾールに変更したのですが，その6カ月後に深部静脈血栓症が再発して，結局ワー

いや、全然関係ないです。 ただ、サッカーが好きなだけです。 脳卒中と関係はありません。 ただ、強引に「関係がある」とするならば、前々日本代表監督のイビチャ・オシムが在任中に脳梗塞を発症したこと。 http://www.jsa-web.org/ac2010/index.html オシムさん、語っています。 あの当時は驚いたのと同時に、とても残念に思ったのを覚えています。オシムのサッカーはみんなが動いて、動き回って、おもしろかったので。 いやーしかし、ヨルダン戦完勝でしたね。 神経専門医試験前ですけど、早く帰って見てました。 でも一昔前の代表なら、もっと苦戦してそうな気がする。オマーン戦も。 あまりにも圧倒していて、逆に違和感を感じる。相手が、弱くなったのか？ しかし、FIFAランキングが日本より上位のオーストラリアは、オマーンとスコアレスドロー。 見ていて思うのは、楔の縦パスがよくとおっているなぁってことと、パスによってチーム全体の緩急のリズムが生まれているなぁってこと。 前田遼一がいいですね。前線でいい動きしています。もちろんワントップなのでスペースはあるのですが、彼が前後左右に動いて、ディフェンスを動かした後のスペースに、ほかの選手スピィーディーに入り込んでいます。 オーストラリアでも、このスピードは有効だ！ オージーをやっつけちゃいましょう。 サッカーと脳卒中診療と同じなのはチームプレーなこと。そして、スピードが大切なこと。

Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatryには，acceptされませんでした． ある程度予想通りです． このランクの雑誌は，impact factorの低下を避けるため，症例報告はほとんど掲載されません． その代わり，症例報告用のバージョンを準備しています． しかし，impact factorなんてないので，他のにします． ちなみに，impact factorとはその雑誌が持っている点数みたいなものです．将来的に，執筆者の評価になります． 簡単に言うと，ある人が得ているimpact factorが高ければ高いほど，その人はいい論文を書いているということです．そして，いい評価を得ることが多い，ということになります． さて，「残念だぁ，仕方がないから，残念会でも開こうか」 なんて思っている暇はありません． せっかく，形になっているので，手元に持っていても，いいことは何もありません． すぐさま次の投稿先を検討します． 次に狙うは，Journal of the Neurological Science． この雑誌は，過去に私の症例報告と，original articleを掲載してくれたので，今回も期待します． Impact factorは2.167です． 待ちましょう． ちなみに，投稿はonlineで行うのですが，意外と面倒で，2時間ぐらいかかります． でも，手紙でやり取りしていた時代に比べれば，ものすごく簡単になったのでしょう． ありがたや． ルパン一味ととっつぁん，全員そろった．

自分の親が脳卒中になって，ご飯が食べられそうなのに，「危ないから」（脳卒中では，のどの麻痺で，飲み込みが悪くなることがあります）といって，鼻からチューブのままだと，つらい． 食べられるなら，口から食べたほうが，体的にも精神的にもいいに決まっています． ということで，脳卒中急性期から飲み込みの評価をして，食事開始を検討しています． 看護師と，speech therapist(言葉とか嚥下のリハビリスタッフ)で飲み込み評価をしています． この方は，昨日まで，チューブを1日3回，口から食道もしくは胃まで入れて，その都度栄養投与をするOE法をやっています． 今日から，ゼリーを食べてみて，飲み込みの状況を確認しています． 食べられるかどうかを，判断して，食べられるなら，どのくらいの食事形態がいいのかを考えます． 新人看護師食べさせてます． いい経験だ． 座ってる看護師は偉そうだけど，身重なので座ってるのです．

晩飯時です． 4日前発症右麻痺失語の患者さんは，介助食で食べてます．啜って食べる癖があるから，ゆっくり食べてくださいと言っても，失語があってなかなか理解が得られません． 嚥下障害のある患者の食事には，いつも全粥（水分のほとんどないお粥）を出していたのですが，その全粥でも，ちょっとした水分を啜って，むせることがあるということで，看護師からの提案で，軟飯にしています．患者さんをそばで見ている看護師だからこそわかることです． 医者ではわかりません．と思っています． 一人は，脳幹梗塞で嚥下障害があり，間欠的経口腔食道チューブ留置（OE）による栄養投与を行っています．一日三回，口から食道，もしくは胃まで細いチューブを看護師が挿入します． 嚥下のリハビリにもなるし，チューブが入っていない間，抑制の必要もなくなります． これを看護師が頑張ってやり始めて，えーっと，何年だっけ．4年ぐらい？ これは，患者にとってリハビリにもなるし，誤嚥性肺炎予防にもなるだろうしで，おそらく理想的な対応なのですが，「言うは易し，行うは難し」で実際は大変でしょう． これを始めてくれた看護師たちには感謝しています．単純に仕事が増えるわけですから． もちろん患者さんにとっていいことをやりたいという思いは皆一緒ですが，本当に効果がある，いいことなのかどうかなんて，最初はわからないですからね． もちろん今も感謝してます． さてもう一人，くも膜下出血後の遷延性意識障害で，気管切開後の方です．経鼻胃管を留置して経管栄養中です． 三者三様． 実は，あと3人いて，みなさん自分でご飯を食べています． こんな感じで，脳卒中ケアユニットの夜勤帯が始まりつつあります． がんばれー． 私も当直です．頑張らないでいいように・・・． こうしてみると，少しごちゃってますね．

今日は，神経専門医勉強をがんばるぞーday． でも，ありがたいことに脳卒中来てます． 最近，めっきり脳卒中救急患者さんが減っているところでした． よかった． でもUFO的にはよくなかった． お湯を入れたところで，盟友（先輩だけど）の脳外科先生から連絡をいただきました． とりあえず，ソースとマヨネーズを絡めて，ビニール袋で包んで，救急外来へ． 漫画とかドラマで，お湯入れて呼ばれるってよくあるけど，私は経験なかったので，ちょっと楽しみ． 戻ったら，どうなってるんでしょう． 当院の救急外来の，メインベッドは3つです．むかって左奥は，現在MRI中．真中はカーテン越しで診療中．向かって右は，診療中． 順番に，脳梗塞，脳梗塞，くも膜下出血後の患者さんのめまい． 脳外科，脳卒中内科で占拠中． かんちょーwelcome positionの先生が，いろいろ準備中． 脳梗塞の救急患者さんは，いろいろやることがあります． とにかく，内科医としてはエコーをしなくては． ということで，首，心臓，下肢静脈終了しました． 3時間後． Unidentified food object: UFO. うまいこと言った． ソースとマヨネーズを絡めたのが良かった． 意外と食べられました． 冷えた，お好み焼きって感じでした． 試験勉強頑張りMAX！

脳外科医の先生の気管切開につく学生と看護師． 学生指導の当たり前の風景ですが，こういうことの積み重ねによって，それぞれの学生にとって，何か一つでも心にひっかかることがあればいいなぁと思います． しかし，お見事でした． 外科医にとっては当たり前なんでしょうが，私は内科医なので． 電メスなし．メス入って，チューブが挿入されるまで10分かからず．5分ぐらい． 患者さんも，ゲホゲホせず．いかにもスマートな感じでした． 私が，脳外科の先生に指導を受けながらさせていただいたときは20分ぐらいはかかったと思います．もっとかな？ 看護師も鈎引き