3から4.5へ

2012年9月から日本においても，tPA静注療法の適応が3時間から4.5時間に延びました．

これは欧米に遅れること，3年です．

遅い？

tPA静注療法自体の日本における認可は，アメリカから遅れること10年でありました．

それと比べると，今回の対応は，以前の日本の対応に比べるとかなり早くなったと思います．

※tPA静注療法：

脳血管につまった血の塊を溶かそうとする点滴治療．発症から4.5時間以内の時にのみ使用検討可能．

これにより，「無症状または，症状が軽度あっても日常生活を問題なく遅れる状態」になる人が，治療しないより，1.5倍に増えます（25%→40%弱ぐらい）．

勘違いしてはならないのは，これを使うとすべての人が良くなるわけではないこと．

最も問題となる合併症は脳内出血．

今回，治療適応が，発症から治療開始3時間から4.5時間に延長されるにあたり，日本脳卒中学会から緊急声明が出されました．

その中で，「81歳以上」，「脳梗塞既往に糖尿病合併」，「NIHSS値26以上」，「経口抗凝固薬投与中」は，3時間の時より，より慎重を期さなければならない．

とコメントがありました．

これは，欧米の方針と合わせて，足並みをそろえているわけですが，投与してはダメというわけではありません．

実際，「80歳以上」の高齢者へのtPA投与は，脳出血を増やすとか，そうでもない，とかいろいろな意見があるようです．また「ワーファリン内服中」の患者で，発症から3時間以内のtPA静注療法により，最も問題となる合併症である「脳内出血」が増えるということはないことは言われています．

ワーファリン内服中で，PT-INR < 1.7の患者さんに対して，3時間以内にtPA静注療法

Xian et al. 2012 JAMA. Risks of Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke Receiving Warfarin and Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator

baseline characteristicsを調整して，ワーファリン使用者と非使用者で症候性脳内出血を比較すると，OR 1.01, 95%CI 0.82-1.25．他の合併症も変わらない．

当院でも，先日3時間30分でtPA静注療法を行いました．

幸い，症状は劇的に改善し，投与中に消失しました．

ワーファリン内服中で，PT-INRは1.59でした．

すべての人にいい効果のある，夢のような薬はありません．

症例を重ねても，過去の悪くなった患者さんのことが頭をよぎり，正直，ビビります．

でも，やるべきことをやるしかないですね．

tPAと，診察する研修医．

おつかれさま．