生体弁の人が脳梗塞を発症して，あまりこれと言った原因がない人に抗凝固をすべきなのか，時々悩みます．
この論文は，大動脈弁の生体弁術（Aortic valve replacement: AVR）後に開始したワルファリンをいつ中止したかで，
”塞栓症”，”出血合併症”，”心血管死”
に影響があるか調べています．
Longer Warfarin Tx Helps After Biologic Valve
方法
期間は1997年から2009年．
デンマークのレジストリーからAVRを施行した4075人を検討しています．
特徴は，術前にワルファリンを内服していた684人と術後30日以内に心房細動が検出された1215人は除外されていること．
つまり，心房細動の関与を可能な限り除外していることが，この検討により得られたデータの有意性を高めています．
心房細動があれば，塞栓症のリスクは高まりますので，純粋に生体弁だけのデータではなくなります．
よく考えています．
ワルファリンをやめた群と比べて，
”30-89日は続けている群”
”90-179日は続けている群”
”180-364日は続けている群”
”365-729日は続けている群”
”730日以降は続けている群”
の
”脳卒中リスク”，
”塞栓症リスク”
”心血管死リスク”
”出血合併症リスク”
を調べました．
脳卒中は最初の3か月はワルファリン継続群のほうが良かったです
（Event rate 7.00（ワルファリン中止群） vs. 2.69（ワルファリン継続群）; p=0.03）
ですが，それ以降は有効ではなくて，むしろ2年以降まで使っていると，リスクが高まります
(Event rate 1.61（ワルファリン中止群） vs. 2.45（ワルファリン継続群）; p=0.06)
これは出血リスクが高まることを反映しているのかもしれません．
全身塞栓症は6か月までワルファリン継続群が良い結果でした．
30-89日：（Event rate 13.07（ワルファリン中止群） vs. 3.97（ワルファリン継続群）; p<0.001）
90-179日：（Event rate 5.04（ワルファリン中止群） vs. 1.87（ワルファリン継続群）; p=0.03）
ここが重要！！
心血管死は6か月までワルファリン継続群がよい結果でした．
30-89日：（Event rate 31.74（ワルファリン中止群） vs. 3.83（ワルファリン継続群）; p<0.001）
90-179日：（Event rate 6.50（ワルファリン中止群） vs. 2.08（ワルファリン継続群）; p=0.003）
出血はなぜか30-89日にワルファリンを使用していない群の方が多かったです．
これは理由がよくわかりませんが，ワルファリンを内服して，出血があって中止した人が含まれているのかもしれません．
だた1年後からは，ワルファリン継続群で出血のリスクが上がっています．
少なくとも1年以上ワルファリンを継続することはやめた方が良いようです．
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
これまで，AVR後のワルファリンは3カ月．が定説でしたが，これは1995年の424人を対象にした観察研究の結果が元になっています．
今回の研究は後ろ向きでありながら，心房細動の関与をできるだけ排除した，大規模なデータをもとに結果が述べられています．
今後のガイドラインに影響を与えうる論文でありました．
この論文は，大動脈弁の生体弁術（Aortic valve replacement: AVR）後に開始したワルファリンをいつ中止したかで，
”塞栓症”，”出血合併症”，”心血管死”
に影響があるか調べています．
Longer Warfarin Tx Helps After Biologic Valve
方法
期間は1997年から2009年．
デンマークのレジストリーからAVRを施行した4075人を検討しています．
特徴は，術前にワルファリンを内服していた684人と術後30日以内に心房細動が検出された1215人は除外されていること．
つまり，心房細動の関与を可能な限り除外していることが，この検討により得られたデータの有意性を高めています．
心房細動があれば，塞栓症のリスクは高まりますので，純粋に生体弁だけのデータではなくなります．
よく考えています．
ワルファリンをやめた群と比べて，
”30-89日は続けている群”
”90-179日は続けている群”
”180-364日は続けている群”
”365-729日は続けている群”
”730日以降は続けている群”
の
”脳卒中リスク”，
”塞栓症リスク”
”心血管死リスク”
”出血合併症リスク”
を調べました．
脳卒中は最初の3か月はワルファリン継続群のほうが良かったです
（Event rate 7.00（ワルファリン中止群） vs. 2.69（ワルファリン継続群）; p=0.03）
ですが，それ以降は有効ではなくて，むしろ2年以降まで使っていると，リスクが高まります
(Event rate 1.61（ワルファリン中止群） vs. 2.45（ワルファリン継続群）; p=0.06)
これは出血リスクが高まることを反映しているのかもしれません．
全身塞栓症は6か月までワルファリン継続群が良い結果でした．
30-89日：（Event rate 13.07（ワルファリン中止群） vs. 3.97（ワルファリン継続群）; p<0.001）
90-179日：（Event rate 5.04（ワルファリン中止群） vs. 1.87（ワルファリン継続群）; p=0.03）
ここが重要！！
心血管死は6か月までワルファリン継続群がよい結果でした．
30-89日：（Event rate 31.74（ワルファリン中止群） vs. 3.83（ワルファリン継続群）; p<0.001）
90-179日：（Event rate 6.50（ワルファリン中止群） vs. 2.08（ワルファリン継続群）; p=0.003）
出血はなぜか30-89日にワルファリンを使用していない群の方が多かったです．
これは理由がよくわかりませんが，ワルファリンを内服して，出血があって中止した人が含まれているのかもしれません．
だた1年後からは，ワルファリン継続群で出血のリスクが上がっています．
少なくとも1年以上ワルファリンを継続することはやめた方が良いようです．
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これまで，AVR後のワルファリンは3カ月．が定説でしたが，これは1995年の424人を対象にした観察研究の結果が元になっています．
今回の研究は後ろ向きでありながら，心房細動の関与をできるだけ排除した，大規模なデータをもとに結果が述べられています．
今後のガイドラインに影響を与えうる論文でありました．
生体弁の適応が、日本では大動脈弁位で65歳以上としているところが多いようですが、海外では若干適応が違います。生体弁にする理由として、消化管出血の既往や、治療中の患者さんなど、バイアスがかかっている可能性が有り、出血で３０-８９日でワーファリン中止群が高く出ているのではないかと思います。実際、3ヶ月で中止して脳梗塞を発症した患者さんは記憶にありません。大動脈弁位は流速も早く、washoutも良好です。ただし、心拡大のある低心機能患者では、血栓症の可能性は上がると思います。
返信削除非常に勉強になります。自分の勉強不足を神経内科の先生から教えてもらえて、ありがたいです。
脳梗塞の発症リスクは3ヶ月後以降からワーファリン使用とワーファリンなしでは差がなくなっていますね。
削除やっぱり生体弁ってあんまり脳梗塞を起こしにくいのでしょうけど、長く使っていると弁も不具合が出て、脳梗塞を起こしやすくなるのではないかと想像していますが、違うのでしょうか。