心房細動患者に冠動脈ステント留置術が必要になったら。

ワーファリン、抗血小板薬2剤。

血液サラサラてんこ盛り。

出血のリスクばかりが上がり、

有効性は疑問視されていました。

triple, mono mono, dualどれにする？

2013Lancet WOEST study

それでも、てんこ盛り状態は続く。

なぜなら、ガイドラインが

「てんこ盛りがおすすめです」

って言っているもんだから。

それに終止符が打たれそうです。

American Heart Association, American Collage of Cardiology, Heart rhythm society

3学会合同の心房細動管理のガイドラインが発表されました。

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary

Following coronary revascularization in patients with CHA2DS2-VASc score is >=2, it may be reasonable to use clopidogrel concurrently with oral anticoagulants, but without aspirin. (Class Ⅱb and Level B)
--冠動脈再開通治療後、CHA2D2-VASc score2以上の患者さんは、クロピドグレルと内服抗凝固薬を使うのがよいでしょう。アスピリンは使わなくてね。

日本ももちろん変わっていくでしょう。

日本人（アジア人）は特に出血しやすい人種ですので、非常に良いことだと思います。

つい先日も、抗血小板薬2剤（アスピリン、クロピドグレル）と抗凝固薬を使っていた患者さんが、院内で脳出血を発症され、非常に厳しい状態になってしまったことがありました。

他に目についたことを、いくつか。

For PCI (冠動脈ステント術), BMS (bare metal stent) may be considered to minimize duration of DAPT. (Class Ⅱb and Level C)
--ベアメタルステントを使うことを考えようね。抗血小板薬2剤使う期間をできるだけ短くするために。

やっぱり抗血小板薬2剤つかう？

これが意味するところ。

あくまで、「心房細動の人の冠動脈ステントに、クロピドグレルと抗凝固薬」のエビデンスレベルは、ClassⅡb and Level Bであり、最上級のエビデンスレベルではない。

抗血小板2剤つかっても悪くない。

でも、抗血小板薬2剤と抗凝固薬のtriple therapyの問題点はほぼ明らか。

したがって、どうしても抗血小板薬2剤つかうなら、できるだけ短くしなさい。

ってこと。

だと、思います。

他に、目についたこと。

肥大型心筋症＋心房細動は、CHA2DS2-VASc scoreに関係なく、抗凝固薬内服。（ClassⅠ and Level B）

日本では、抗凝固薬「考慮可」

ですが、このガイドラインでは

「推奨」

になります。

心房細動による塞栓症発症リスク予測にはCHA2DS2-VASc scoreを使いましょう。(ClassⅠ and Level B)

CHADS2 scoreよりも。

アメリカのガイドラインなので、CHA2DS2-VASc scoreがアメリカからのデータ、CHADS2 scoreがヨーロッパからのデータ

だからか！？

と思いましたが、残念（じゃないか）、どちらもアメリカからでした。

アメリカの人たちは、ヨーロッパを強くライバル視しています。

その逆もまた。

ということで、

心房細動患者さんに冠動脈ステント留置術が必要になったら、

クロピドグレルと抗凝固薬

が推奨です。

「薬を減らした方がいい」という研究は、お金にならないので、多施設共同のランダム化研究は難しいと思います。

これ以上、エビデンスレベルが上がることは難しいでしょう。

triple therapy の問題点を明らかにしたWOEST studyの研究グループがDiscussionでディスってます。

A very large trial, however, is unlikely to be done because of lack of interest to sponsors. 

だから、このデータやガイドラインをもって、tripleはやめるべきですよね。

日本も。