安定した冠動脈狭窄病変をどうする？

脳梗塞で入院された方で，頸部から脳血管に狭窄病変（動脈硬化で狭くなった）が見られた場合は，循環器内科にお願いして，冠動脈CTか心筋シンチを施行していただいています．

これがまた，所見がある率が高いのです．

「心臓は人間のエンジンだから，しっかり診てもらいましょう」

かくして，脳梗塞で入院した患者さんのうちの一部が心臓の評価，冠動脈カテーテル検査に進んでいくのであります．

そこから先は，循環器内科の先生方に治療方針を丸投げしているわけですが，丸投げしても，その後の治療について知っておくと，いい医者になれるだろうということで，ちょこっと勉強．

American Heart Associationの雑誌Circulation: Cardiovascular Interventionから，

"Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy in stable coronary artery disease. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials"

Pursnani S, et al “Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy in stable coronary artery disease. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials” Circ Cardiovasc Interv 2012; 5: 476-490.

安定した冠動脈疾患患者に対して，インターベンション（ステント留置とかバルーン拡張）すべきなのか，それとも内服治療だけでいいのか．

定義：「安定した冠動脈疾患患者」＝「すくなくとも1週間以内に急性冠症候群をおこしていない患者」

過去の12トライアルをレビューしています．

日本の研究"JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris)も含まれています．

結論：

狭心症状消失はインターベンション群の勝ち．（RR 1.20; 95% CI. 1.06-1.37）

しかし！！

primary endpoint である，「あらゆる原因の死亡」をふくめて，インターベンション群は優位性は示されなかった．

--あらゆる原因の死亡（RR 0.85; 95%CI. 0.71-1.01）

--心臓死（RR 0.7; 95%CI. 0.47-1.06）, 5年以上経過観察（RR 0.70; 95%CI. 0.46-1.08）

--致命的でない心筋梗塞（RR 0.93; 95%CI. 0.70-1.24）, 5年以上経過観察（RR 0.92; 95%CI. 0.67-1.27）

meta-analysisなので，いろいろ制限はあります（インターベンション施行決定の基準が違う，狭心症状の有無を明らかに示した研究は少ない）が，それらは結果に大きく影響は及ぼさないでしょう．

無症候性内頸動脈狭窄も内科的治療の進歩により，外科的治療の優位性がかなり低くなりました．

これもイノベーションの一つの形かもしれません．

このブログの人気の投稿

NIHSSスコアの基本を再確認。

※付録 NIHSSスコア NIHSSスコアを作ったLyden先生がNIHSSスコアについて書いています。 NIHSSスコアを評価すると、ときどき、「これ、何点にすべきですか？」なんて、看護師や、研修医から聞かれて、「まぁ、1点と2点の間って感じかな？」と、ぼかしたり、「思うとおりに評価していいよ。それが、大切だ！」と、妙に「お前を信頼しているぜ」感を醸し出したりして、その場を切り抜けていました。それも、間違いだとは思いませんが、「もっとスッキリしたい」とみんな思っていたのだと思います。で、このもやもや感を少しでも解消できるかと思って、 Lyden et al. Stroke. 2017;48:513-519 Using the National Institutes of Health Stroke Scale を読んでみましたが、基本、NIHSSスコアが作られた歴史的な話ばかりで、スッキリせず。期待がずれていたのは、こっちの問題です。それでも、2つ再確認出来たことがありました。 NIHSSスコアを評価するときのルールすべての項目で、Score what you see, not what you think （診たものを評価する。検者が考えたものではない）すべての項目で、Score the first response, not the best response, except item 9 best language （最初の反応を評価する。ベストの反応ではない。でも、言語の評価はベストの反応で）すべての項目で、Do not coach （コーチしちゃだめ）項目1aで、May be assessed casually while taking history （会話している間に評価可能でしょう）項目2で、Only assess horizontal gaze （水平方向の眼球運動のみ評価）項目5 and 6で、Count out loud and use your fingers to show the patient your count （声を出して数字をカウントし、患者の前で指を折ってカウントすることもす

３度めの正直。日本神経学会専門医合格。

第40回神経専門医試験に合格しました。合格をいただきました。 3度めの正直なのです。第38回☓、第39回☓、で今回。試験結果が出るまで、「3度目の正直」：「2度あることは3度ある」＝1：5 ぐらいの心境でした。 2回不合格だったことは、少しだけ恥ずかしいですが、仕方ありません。それが、現実ですし、逆に、得られたことも大きかったです。神経診察を基本からやり直すと、より深く、それぞれの診察の意味と、的確な総合的診断に結びつくことを理解することが出来ました。疾患についても勉強しなおしました。あたり前ののことですが、でもそのあたり前（基本）が重要なんですね。多くの神経内科医は知っていることなのでしょうけど。今回も試験当日は20分ずつ2部屋で面接試験がありました。1つ目の部屋では、診察の実技です。面接官の先生はiPadを見ながら、どれを質問しようか考えていらっしゃいました。おそらく、神経診察の到達目標みたいなのがあって、そのうちの1つか、2つを受験者にさせているのだと思います。「右麻痺があって、複視がある人の診察をしてください。あっ、意識障害も有るということで」横に座っている若いお兄ちゃんを診察させていただくことになります。いつも（3回目なので）思うのは、この普通の人を、病気の人としてイメージしながら診察することの難しさです。診察しても、麻痺の症状をしてくれるわけではありません。「ものが二重に見える」と訴えてくれるわけではありません。もちろん、意識清明です。脳神経の2番から順に診察をしていくと、省くことができず、そのまま脳神経診察終了。ベッドに寝かせて、運動の診察をして、チラッと試験管をみても、何もおっしゃらないので、そのまま感覚、協調運動の診察。チラっと試験管をみても、何もおっしゃらないので、そのまま腱反射、病的反射の診察。そこで、試験管から一言。「あのー、意識障害もありましたよね」「あっ。」かるく、混乱して、最後まで意識障害の診察をせずに終わってしまいました。やってしまった～と思いつつも、意識の診察を「わかりますか〜」なんて、質問したところで、「ま、それはいいので」「意識障害があれば、髄膜刺激徴候も必ず診ますよね」

足モミモミポンプ．あれ，意味あるの？

足の静脈にできる血栓．深部静脈血栓症．これが，流れて肺の血管に詰まると，肺塞栓症．命にかかわる病気です．救急で入院すると，看護師に聞かれます．「フットポンプつけますか？」また，その書類ももろもろあります．これがフットポンプです．これで静脈血栓を予防します．これって，意味あるんですか？意味あります．手術後の患者さんに．これまで20以上のランダム化比較試験があり，手術後にフットポンプをつけることは，明らかに静脈血栓の発生率を減らします．じゃぁ，他の状態では？例えば・・・，脳卒中．麻痺があったら，静脈血栓は出来やすいです．静脈の流れが悪くなるから．これまで，急性期脳卒中における，この足モミモミフットポンプの有効性を調べたの研究は2つぐらいしかなくて，しかも有効性を見出すことができませんでした．でも，やっぱり，フットポンプつけています．良さそうだから．ということで，それを調べている今回の論文． CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) trial Lancet 2013 CLOTS Trial Collaboratrion. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial 多施設ランダム化比較試験です．対象患者：急性期脳卒中．トイレまで自分で歩いていけない人．インターネット登録すると，足モミモミフットポンプグループと，しないグループに分けられます．この2つのグループで Primary outcome: 30日以内の深部静脈血栓（大腿，膝窩静脈） Secondary outcome: 30日以内の死亡，深部静脈血栓（大腿，膝窩，下腿の静脈），肺塞栓，足モミモミフットポンプの合併症（傷，転倒）結果 Primary outcome 足モミモ

西の果ての脳卒中内科医の日々

このブログを検索