一般の人に聞きました。
tPA静注療法が必要になったら、その治療を受けたいですか？。
答え：はい。心肺蘇生が必要になったら、心肺蘇生をしてほしい、と思うのと同じくらい、そう思っています。
Chiong et al JAMA 2014 Testing the Presumption of Consent to Emergency Treatment for Acute Ischemic Stroke
脳梗塞のシナリオと心肺停止のシナリオ
この2つのシナリオを、絵付きで見せて、「（tPAまたは心肺蘇生）受けたい」、「どちらかと言うと受けたい」「どちらかと言うと受けたくない」「受けたくない」
を選んでもらいました。
tPA治療を受けたい人76.2% vs心肺蘇生を受けたい人75.9%, p=0.93。
必要があれば受けたいと思う人が多いという印象は、臨床の現場にいるとよく感じます。
時間以外の理由で、tPAを受けられなかった人やその家族が、
「どうして、その治療ができなかったのですか？」
とお聞きになられることを時々経験します。
特に院内発症の患者さんで。
私達は、常に、脳梗塞超急性期治療の適応を考慮して、行動しなければなりません。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
そして、脳卒中専門医は、そのスピードアップに気を配らなければなりません。
2013年にJournal of the American Medical Association: JAMAという雑誌に掲載された論文。
Savar et al. JAMA 2013 Time to Treatment With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Outcome From Acute Ischemic Stroke
tPA静注療法のより早い投与が、やっぱり前から言われていたように、より良い効果と、より少ない合併症につながる。
この論文以降、さらにtPA静注療法の早期開始が注目されているような気がします。
アメリカ。
国単位でtPA静注療法を早く行うシステムが、「来院-治療開始」時間を短縮する、予後（効果）を改善する。
Fonarow G, et al JAMA 2014; 311: 1632-1640. "Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative"
primary outcome: 「来院-治療開始」時間60分以内を50%以上に。
脳梗塞患者対応、10のこと。を使って、診療を行う。
1: 救急隊も脳卒中発見を頑張る。
2: 素早い評価と脳卒中チームへコール。
3: 1回のコールですべての脳卒中診療チームが活動を開始する。画像解析も。
4: 特別な脳卒中対応マニュアルやその冊子などを使う。
5: 画像を急ぐ。
6: 血液検査を急ぐ。
7: 可能性が高い患者の時は、前もってtPAを溶かしとく。
8: tPAスタートは救急外来か画像診断エリアで。
9: チーム医療！
10: 来院-治療開始時間をすぐにアナウンスする。
"2"と"3"はアメリカらしいです。
最初に対応するのはナースか救急のドクターであることが多いので。
日本のほとんどは、最初から脳神経内科か脳神経外科が対応しています。
"7"はデータが揃ってから、素早くということ。
データが揃う前に溶かしてしまい、実は適応がなかったとなると、20万円ぐらいの損失になります。
はい、一度か二度あります。
ごめんなさい。
面白いのは"10"です。
確かに、陸上とか、水泳とか、タイムが指標であるスポーツは、ゴールした時に「◯分☓秒〜〜！！」って、可愛いマネージャーが教えてくれます。
そのタイムが次の目標になります。
早速、次から当院でもやってみよう。
脇道にそれました。内容をみてみます。
tPA対応そこそこの2003年から2009年：27319人
vs
tPA対応10のことを使った2010年から2013年：43859人
来院-治療開始時間：77分 vs 67分、p<0.001
来院-治療開始時間<60分：26.5 % vs 41.3%, p<0.001
来院-治療開始時間<60分、それぞれの期間最後の方：29.6% vs 53.3%, p<0.001
入院中死亡：9.93% vs 8.25%, 調整オッズ比 0.89 (0.83-0.94), p< 0.001
自宅退院： 37.6% vs 42.7%, 調整オッズ比 1.14 (1.09-1.19), p< 0.001
退院時自立 42.2% vs 45.4%, 調整オッズ比 1.03 (0.97-1.10), p=0.31
36時間以内症候性脳内出血：5.68% vs 4.68%, 調整オッズ比0.83 (0.76-0.91) , p< 0.001
そして、興味深いことに、
「tPA対応10のこと、を使ってがんばろー」っとやった期間は、
”tPA治療をしていない脳梗塞患者”や
”脳出血患者”
の予後も改善していた。
＝全体的なクオリティーが上がる
ってこと。
＝急いだからといって、ミスが増えたり、合併症が増えたりするわけではない
ってこと。
来院-tPA治療開始時間は60分以内にしましょう。
というのが、American Heart Association/American Stroke Associationの提言です。
しかし、まだ、それでも半数近くは60分以内に開始できていません。
日本は、全体的にもっと早いです。
当院の去年の8月までのデータでも、60分以内60％でした。
看護研究をやっていて、今ではもっと早くなっています。
そして、近々、
救急外来近くにMRI室が堂々オープン（実は前からあって、諸事情あり、緊急では使えなかったんですけど）
するので、もっと早くなります。
現在、MRI室まで、エレベータ2回乗り換え、ヘアピンカーブ3回曲がって、地下室まで行っています。
日本の医療のほうが、tPA静注療法においては優れている、かもしれません。
日本の看護師が優秀、ってことのほうが正しいかもしれません。
tPA静注療法が必要になったら、その治療を受けたいですか？。
答え：はい。心肺蘇生が必要になったら、心肺蘇生をしてほしい、と思うのと同じくらい、そう思っています。
Chiong et al JAMA 2014 Testing the Presumption of Consent to Emergency Treatment for Acute Ischemic Stroke
脳梗塞のシナリオと心肺停止のシナリオ
この2つのシナリオを、絵付きで見せて、「（tPAまたは心肺蘇生）受けたい」、「どちらかと言うと受けたい」「どちらかと言うと受けたくない」「受けたくない」
を選んでもらいました。
tPA治療を受けたい人76.2% vs心肺蘇生を受けたい人75.9%, p=0.93。
必要があれば受けたいと思う人が多いという印象は、臨床の現場にいるとよく感じます。
時間以外の理由で、tPAを受けられなかった人やその家族が、
「どうして、その治療ができなかったのですか？」
とお聞きになられることを時々経験します。
特に院内発症の患者さんで。
私達は、常に、脳梗塞超急性期治療の適応を考慮して、行動しなければなりません。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
そして、脳卒中専門医は、そのスピードアップに気を配らなければなりません。
2013年にJournal of the American Medical Association: JAMAという雑誌に掲載された論文。
Savar et al. JAMA 2013 Time to Treatment With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Outcome From Acute Ischemic Stroke
tPA静注療法のより早い投与が、やっぱり前から言われていたように、より良い効果と、より少ない合併症につながる。
この論文以降、さらにtPA静注療法の早期開始が注目されているような気がします。
アメリカ。
国単位でtPA静注療法を早く行うシステムが、「来院-治療開始」時間を短縮する、予後（効果）を改善する。
Fonarow G, et al JAMA 2014; 311: 1632-1640. "Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative"
primary outcome: 「来院-治療開始」時間60分以内を50%以上に。
脳梗塞患者対応、10のこと。を使って、診療を行う。
1: 救急隊も脳卒中発見を頑張る。
2: 素早い評価と脳卒中チームへコール。
3: 1回のコールですべての脳卒中診療チームが活動を開始する。画像解析も。
4: 特別な脳卒中対応マニュアルやその冊子などを使う。
5: 画像を急ぐ。
6: 血液検査を急ぐ。
7: 可能性が高い患者の時は、前もってtPAを溶かしとく。
8: tPAスタートは救急外来か画像診断エリアで。
9: チーム医療！
10: 来院-治療開始時間をすぐにアナウンスする。
"2"と"3"はアメリカらしいです。
最初に対応するのはナースか救急のドクターであることが多いので。
日本のほとんどは、最初から脳神経内科か脳神経外科が対応しています。
"7"はデータが揃ってから、素早くということ。
データが揃う前に溶かしてしまい、実は適応がなかったとなると、20万円ぐらいの損失になります。
はい、一度か二度あります。
ごめんなさい。
面白いのは"10"です。
確かに、陸上とか、水泳とか、タイムが指標であるスポーツは、ゴールした時に「◯分☓秒〜〜！！」って、可愛いマネージャーが教えてくれます。
そのタイムが次の目標になります。
早速、次から当院でもやってみよう。
脇道にそれました。内容をみてみます。
tPA対応そこそこの2003年から2009年：27319人
vs
tPA対応10のことを使った2010年から2013年：43859人
来院-治療開始時間：77分 vs 67分、p<0.001
来院-治療開始時間<60分：26.5 % vs 41.3%, p<0.001
来院-治療開始時間<60分、それぞれの期間最後の方：29.6% vs 53.3%, p<0.001
入院中死亡：9.93% vs 8.25%, 調整オッズ比 0.89 (0.83-0.94), p< 0.001
自宅退院： 37.6% vs 42.7%, 調整オッズ比 1.14 (1.09-1.19), p< 0.001
退院時自立 42.2% vs 45.4%, 調整オッズ比 1.03 (0.97-1.10), p=0.31
36時間以内症候性脳内出血：5.68% vs 4.68%, 調整オッズ比0.83 (0.76-0.91) , p< 0.001
そして、興味深いことに、
「tPA対応10のこと、を使ってがんばろー」っとやった期間は、
”tPA治療をしていない脳梗塞患者”や
”脳出血患者”
の予後も改善していた。
＝全体的なクオリティーが上がる
ってこと。
＝急いだからといって、ミスが増えたり、合併症が増えたりするわけではない
ってこと。
来院-tPA治療開始時間は60分以内にしましょう。
というのが、American Heart Association/American Stroke Associationの提言です。
しかし、まだ、それでも半数近くは60分以内に開始できていません。
日本は、全体的にもっと早いです。
当院の去年の8月までのデータでも、60分以内60％でした。
看護研究をやっていて、今ではもっと早くなっています。
そして、近々、
救急外来近くにMRI室が堂々オープン（実は前からあって、諸事情あり、緊急では使えなかったんですけど）
するので、もっと早くなります。
現在、MRI室まで、エレベータ2回乗り換え、ヘアピンカーブ3回曲がって、地下室まで行っています。
日本の医療のほうが、tPA静注療法においては優れている、かもしれません。
日本の看護師が優秀、ってことのほうが正しいかもしれません。
4月は週2人くらいの割合でｔＰＡ行ってましたね。
返信削除来院から治療開始までほぼ60分以内。現在80%台です。
研究の事もあり最近はちょくちょく「こないだのｔＰＡ〇〇分でしたよ！」とスタッフが教えてくれます。頑張ってくれてますよね。
やる気が違う。
ポスター効果もなかなかですな☆
脳卒中診療の全体的なクオリティー向上にも繋がっているとは。
これからもみんなでがんばっていきしょ。
即効果が出そうな、かわいいマネージャーは先生チョイスでお任せします笑
コメントありがとうございます。
削除看護師が積極的にやってくれるとどんどん診療のクオリティーが上がります。医師の場合はそうもいかないことが多いです。
マネージャーは南ちゃんに決まってます。
南ちゃんかぁ
返信削除かなりのハイクオリティですね
「Tちゃん頑張って♥」と言ってもらえたら・・・・・50分の壁は突破できる・・・かも。笑
南ちゃんをさがせ！せんばやね。