スキップしてメイン コンテンツに移動

薬剤溶出冠動脈ステント術後の抗血小板薬2剤。12カ月？30カ月？

薬剤溶出冠動脈ステント留置後12カ月経ったら、抗血小板薬は1剤にしましょう。

なぜなら出血のリスクが上がるから。

これまで、脳卒中診療医として、梅干しを3個いっぺんに口に入れたくらい、酸っぱくして言ってきました。

いや、3個は言い過ぎた。

いずれにせよ、そう言ってきました。

しかし、最近のNew England Journal of Medicineに、

「薬剤溶出冠動脈ステント留置後の抗血小板薬2剤は30カ月続けた方がいい。」

という論文が掲載されました。


この論文を読んだ感想は、

「アスピリンがダメなだけで、アスピリンとチエノピリジン系薬剤のタッグがいいというわけではないのでは？」

ということ。

つまり、

「チエノピリジン系薬剤（クロピドグレルまたはプラスグレル）単剤を12カ月以降も続ければいいのでは？」

ということ。

読まれた皆様、いかがでしょうか？

・・・・・


登録された患者さんは薬剤溶出冠動脈ステント留置後12カ月を大きな問題なく乗り越えた方。


つまり、薬剤溶出冠動脈ステント留置後12カ月間の間に、虚血性心疾患や中等度から重度の出血合併症がなく、また脳卒中もなかった人。

つまり、リスクが高い人はこの研究から除外されています。

これは、重要なポイントです。

5020人がアスピリン＋チエノピリジン系薬剤。

4941人がアスピリン＋プラセボ。
さらにもう一つのポイント。

登録された患者さんは、とにかく「でかい」

体重の平均が91.5kg。って、

こんな体重の人、日本人にはほとんどいません。

このことからも、この結果をそのまま日本人に当てはめるべきでないように思います。



結果：

ステント血栓症は、アスピリン＋チエノピリジン系薬剤群の方が少なかった。
19人（0.4%)  vs 65 (1.4%), ハザード比 0.29 (0.17-0.48), p < 0.001

死亡、心筋梗塞、脳卒中（出血、虚血両方）は、アスピリン＋チエノピリジン系薬剤群のほうが少なかった。
211 (4.3%) vs 285 (5.9%), ハザード比 0.71 (0.59-0.85), p < 0.001

特に、心筋梗塞が少なかった。
99 (2.1%) vs 198 (4.1%), ハザード比 0.47 (0.37-0.61), p <0.001


出血性、虚血性脳卒中は両群間で差はなかった。（表の赤四角で囲まれた部分）

GUSTO moderate出血（輸血が必要な出血）はアスピリン＋チエノピリジン系薬剤群で多かったが、GUST severe出血（頭蓋内出血または治療を要する血行動態の悪化を伴う出血）は差がなかった。
ただし、GUSTO severe or moderate出血合わせると、やはりアスピリン＋チエノピリジン系薬剤群で多かった。
119 (2.5%) vs 73 (1.6%), 95％信頼区間 1.0 (0.4 - 1.5), p = 0.001

BARC type 2, 3, or 5もアスピリン＋チエノピリジン系薬剤群で多かった。
263 (5.6%) vs 137 (2.9%), 95％信頼区間 2.6 (1.8 - 3.5), p < 0.001


出血による死亡は
アスピリン＋チエノピリジン系薬剤群：11人
アスピリン＋プラセボ群：3人
p = 0.06

外傷による死は
アスピリン＋チエノピリジン系薬剤群：7人
アスピリン＋プラセボ群：2人
p = 0.07

おまけ：

なぜか、癌死はアスピリン＋チエノピリジン系薬剤群で多かった。
31人 vs 14人, p = 0.02

癌が診断された人の割合は両群で差はありませんでした。

しかし、癌死が多かった。

もしかしたら、この研究に登録時に癌の併発率の差が両群間であったかもしれない？


ということで、

薬剤溶出冠動脈ステント留置術後にアスピリン＋チエノピリジン系薬剤を12カ月を超えて使用することは、いいかもしれない。出血のリスクはあるけど。

ということでした。

しかし、

繰り返しになりますが、リスクが低い人での検討であることに注意が必要であります。

また、登録された患者さんが「でかい」ことも考慮すべきでしょう。

そして、この研究でも、WOEST studyと同様に、「アスピリン神話の崩壊」を読み解くことができるのかもしれません。
参考：心房細動患者に冠動脈ステント留置術が必要になったら。

意義深い論文でありますが、

アスピリン＋チエノピリジン系薬剤 vs チエノピリジン系薬剤単剤 

の方が、より意義深い気がします。


ラベル:

コメント

コメントを投稿

このブログの人気の投稿

NIHSSスコアの基本を再確認。

※付録 NIHSSスコア NIHSSスコアを作ったLyden先生がNIHSSスコアについて書いています。 NIHSSスコアを評価すると、ときどき、 「これ、何点にすべきですか？」 なんて、看護師や、研修医から聞かれて、 「まぁ、1点と2点の間って感じかな？」 と、ぼかしたり、 「思うとおりに評価していいよ。それが、大切だ！」 と、妙に「お前を信頼しているぜ」感を醸し出したりして、 その場を切り抜けていました。 それも、間違いだとは思いませんが、「もっとスッキリしたい」とみんな思っていたのだと思います。 で、このもやもや感を少しでも解消できるかと思って、 Lyden et al. Stroke. 2017;48:513-519 Using the National Institutes of Health Stroke Scale を読んでみましたが、 基本、NIHSSスコアが作られた歴史 的な話ばかりで、 スッキリせず。 期待がずれていたのは、こっちの問題です。 それでも、2つ再確認出来たことがありました。 NIHSSスコアを評価するときのルール すべての項目で、Score what you see, not what you think （診たものを評価する。検者が考えたものではない） すべての項目で、Score the first response, not the best response, except item 9 best language （最初の反応を評価する。ベストの反応ではない。でも、言語の評価はベストの反応で） すべての項目で、Do not coach （コーチしちゃだめ） 項目1aで、May be assessed casually while taking history （会話している間に評価可能でしょう） 項目2で、Only assess horizontal gaze （水平方向の眼球運動のみ評価） 項目5 and 6で、Count out loud and use your fingers to show the patient your count （声を出して数字をカウントし、患者の前で指を折ってカウントすることもす...
2 件のコメント
続きを読む

３度めの正直。日本神経学会専門医合格。

第40回神経専門医試験に合格しました。 合格をいただきました。 3度めの正直なのです。 第38回☓、第39回☓、で今回。 試験結果が出るまで、 「3度目の正直」：「2度あることは3度ある」＝1：5 ぐらいの心境でした。 2回不合格だったことは、少しだけ恥ずかしいですが、仕方ありません。 それが、現実ですし、逆に、得られたことも大きかったです。 神経診察を基本からやり直すと、より深く、それぞれの診察の意味と、的確な総合的診断に結びつくことを理解することが出来ました。 疾患についても勉強しなおしました。 あたり前ののことですが、でもそのあたり前（基本）が重要なんですね。 多くの神経内科医は知っていることなのでしょうけど。 今回も試験当日は20分ずつ2部屋で面接試験がありました。1つ目の部屋では、診察の実技です。 面接官の先生はiPadを見ながら、どれを質問しようか考えていらっしゃいました。 おそらく、神経診察の到達目標みたいなのがあって、そのうちの1つか、2つを受験者にさせているのだと思います。 「右麻痺があって、複視がある人の診察をしてください。あっ、意識障害も有るということで」 横に座っている若いお兄ちゃんを診察させていただくことになります。 いつも（3回目なので）思うのは、この普通の人を、病気の人としてイメージしながら診察することの難しさです。 診察しても、麻痺の症状をしてくれるわけではありません。「ものが二重に見える」と訴えてくれるわけではありません。もちろん、意識清明です。 脳神経の2番から順に診察をしていくと、省くことができず、そのまま脳神経診察終了。 ベッドに寝かせて、運動の診察をして、チラッと試験管をみても、何もおっしゃらないので、そのまま感覚、協調運動の診察。チラっと試験管をみても、何もおっしゃらないので、そのまま腱反射、病的反射の診察。そこで、試験管から一言。 「あのー、意識障害もありましたよね」 「あっ。」 かるく、混乱して、最後まで意識障害の診察をせずに終わってしまいました。 やってしまった～と思いつつも、意識の診察を「わかりますか〜」なんて、質問したところで、 「ま、それはいいので」「意識障害があれば、髄膜刺激徴候も必ず診ますよね」 ...
2 件のコメント
続きを読む

ヘディングってたしかにガツーンて来る。そして、神経変性疾患になる、かも。

中学、高校とサッカーしてました。 ヘディングが一応武器でした。 背高い方だったし。 ヘディングでボールを跳ね返すとき、 結構「ガツーン」と来ます。 しばらくサッカーしてなくて、久しぶりにサッカーして、そのときになんとはなしにヘディングしたときの衝撃は びびります。 こんなことしてたんだ、俺。 って思うほどです。 私、今、幸せにも健康です。 将来的にも体的には元気だと思います。 でも、頭的には認知症になるかもしれない。 という論文。 The New England Journal of Medicine 元プロサッカー選手の神経変性疾患による死亡率が高い。 スコットランドの元プロサッカー選手7,676人と一般住民23,028人比較 後ろ向きコホート研究 一次エンドポイント：神経変性疾患死亡率 ※神経変性疾患： 　原因が明らかでない認知症 　アルツハイマー型認知症 　アルツハイマー型以外の認知症 　運動ニューロン疾患（筋萎縮性側索硬化症など） 　パーキンソン病 結論： 中央値18年の追跡で、いわゆる死亡診断書を見直してチェックしています。 すべての死亡は、 元プロサッカー選手 15.4%＜一般住民 16.5% プロサッカー選手で、体は健康。 だから、一般人と比べて、70歳までの死亡は少ない。 でも、70歳を超えると、元プロサッカー選手の死亡率が高くなる。 なんでだろう。 死亡診断書に記載された直接死因は、 血管障害による死亡や肺癌死が少ない。 でも、神経変性疾患による死亡は高い。 ここらへんが関係ありそう。 （※ちなみに脳卒中死は差がありませんでした） 死亡診断書に記載された直接死因と、死亡に関連した原因をあわせてみると以下の表のとおりでした。 なんでこんな結果になったのか。 論文内では直接的には表現されていないけど、 次のサブ解析で、その意図は明らか。 ゴールキーパー vs フィールドプレイヤー ヘディングの頻度が大きく違う。 死亡は差はなかったが、 認知症薬処方率が、フィールドプレイヤーで多かった（ OR：0.41、9...
コメントを投稿
続きを読む