西の果ての脳卒中内科医の日々

救命病棟．人多いね． 日勤と夜勤の入れ替わり時期． 急患受け入れありがとう． 病棟で夜勤帯入院がほとんどなくなって，楽になったと思います． 救急外来． 嵐の前の静けさか？ ここの移転したのが今年でしたでしょうか？ CTが目の前にあっていいです．昔は，だいぶ距離ありました． 看護師の認識のおかげで脳卒中緊急診療が楽になりました． ありがとうございました． 脳卒中患者のサブバックアップ病棟として機能していただきました． 今後も勉強会などしていきましょう． 頼りにしてます． 人が少ないですが，夜勤の看護師がいなくなって，日勤の看護師は患者の元へ． 重症患者を主にみていただきました．お見送りした患者のほとんどはここでした． 大変な病棟だけど，笑顔が絶えないい病棟です． 来年もよろしくお願いします． 大晦日のSCU．9階東の中にあります． 失語症患者さんの言語訓練． 医師，看護師，リハスタッフ，地域連携のスタッフ． 来年はもっと，もっと，みんなで，いい脳卒中急性期診療を発信していきましょう． 私たちにはその使命があります． そして，長崎全体でチームになる年にしましょう． よいお年を．

The approval follows similar decisions by regulators in Europe, Canada, and Japan, which also cleared the oral Factor Xa inhibitor for this indication in recent weeks. Apixaban Wins Long-Awaited Nod from FDA アピキサバンはFDAのNod "うなづき"を勝ち取った．って感じですか． リンクに行けなかったらすいません． 日本でのアピキサバン(エリキュース）の承認が，アメリカより先だってことにびっくりしました． なんで，こんなに日本での承認がはやくなったのでしょうか？ 日本人も含まれた研究だからでしょうか？ アピキサバンの処方における注意点は， 80歳以上，Cr1.5以上，体重50kg以下 この3つの項目のうち2つ以上引っ掛かったら，減量して2.5mgって方針になるらしいです． authorityの意見で決まったことであり，エビデンスはありません． 興味がなければみなくていいリンクを以下に． アッピーもEUの表舞台に登場 静脈血栓症にアピキサバン

一般の方からの電話対応に追われています． 「鼻の奥が痛いのですが，ヘルペスだと脳炎になると思って，抗体検査をしてください．他の病院で断られました．」 「のどがはれているのですが，どこの病院に行けばいいですか？」 脳卒中診療においては，一次（歩ける）も二次（準緊急）も三次（緊急，重症）もないです． これ大切．すべて緊急です． しかし，他の疾患はあります． 風邪は一次． 重度の交通外傷は三次． 当院は，三次 でも，年末年始で病院が休みで，また休みも長いから，心配で，いわゆる「軽症と思われる」方からの電話が頻繁で，看護業務に差しさわりが出ています． こういう仕事もあります． 看護師がんばれ．

食事をみんなで食べます． 6人． 看護師の介助が必要な，もしくは見ておかなくてはいけない少し行動が危ない方は，ナースステーションで食事をとってもらいます． 脳血管障害や脳腫瘍などの患者さんがいますので，認知面の問題を抱えている方が多く入院しています． はい．食堂があればいいかもしれませんが，そこに全員を運ぶ労力や，ナースステーションを離れるリスクもあります． 他の仕事もあるし． で，ナースステーションです． 結構，雰囲気的にほんわかしたりします． 昨日の御用納めで，転院業務が終了しました． 年末年始の救急患者入院を考慮し，転院できる患者はいつも以上に頑張って，早期に転院に持って行きました．ある回復期リハビリテーション病院は，そこを考慮していただき，患者さんの転院をたくさん引き受けてくださいました． 当院のリハスタッフの数では，年末年始に濃厚なリハビリを行うことができないので，転院できるならしたほうがいいのです． で，認知面に問題がある方は，受ける側も状況を整えて迎えるので，年末年始は転院できずに残りがちです． さらに，昨日は脳卒中だけでなく，他の病気の患者さんも，転院搬送が多かったです． 長期休み前だからでしょう． 「大学病院に送っておきましょう．」でしょうか． 看護師頑張れ．

世の中，みんな御用納めですね． 世の中の就労されている皆さん．おつかれさまでございます． 今年は急性期の脳卒中患者入院が格段に増えました． 去年と一昨年の患者数が変わらなかったのですが，2012年はびよーんと増えました． 脳卒中センターが開設されたという効果はあると思います． 看板をあげた意味は大きいです． もちろん，脳神経外科の皆さんと一緒にやってきた結果です． そこに，リハスタッフ，看護師，画像検査スタッフ，地域連携室スタッフ，クラークさん，などなど多くの方が力を合わせて診療できている結果だと思います． 実は，大学病院で脳卒中をみる内科医は脳卒中センターができたと同時に1/3程度に減りました． それでも，みることができます． というか，余計なことを考えずにストレスなく診療できています． 来年も責めます． いや，攻めます． 御用納め昼の部恒例，吉宗（「よっそう」と読みます）の茶碗蒸し定食． 吉宗は長崎で，観光客の方が良く行く食事処．土日，休日は並んでいます． 茶碗蒸しが特徴で，ご飯茶碗みたいなもの（というかご飯茶碗）に入っています． 個人的には 「そこまで，いらんのですけど」 です． 辻野准教授と今，回っている研修医と，脳卒中センターの秘書さんです． 夜の部は浜口で．

自分のために，備忘録． ダビガトランのtips．ダビガトラン会社の冊子から引用して，改変しています． リバーロキサバン内服中の脳出血 この回に多少書いています． 今回は，少し臨床的に． 中等度から重度の出血の時 --新鮮凍結血漿とか，プロトロンビン複合体，第7因子の投与を． 第7因子が，また高価なので，どうなのでしょうか． van Ryn J et al. J Thromb Haemost. 2012 Sep;10(9):1841-8 Reversal of dabigatran anticoagulation by prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in a rabbit model この論文では，うさぎさんですが，濃度依存的に止血が達成されていますので，人で使うときも量を意識すればいいのかもしれないですね． --透析・・・・．まぁ実際は難しいでしょうね． --2時間以内なら胃洗浄，活性炭． 手術の時 抜歯時の内服については，まだ決まっていない． 内視鏡時は要相談． 完全な止血機能を要する大手術(心臓外科，脳外科，腹部など重要臓器に関連する手術）を実施する場合や，出血の危険性が高い患者（腰椎麻酔など．また，高齢，合併症，抗血小板薬内服）では，手術の2日以上前（2-4日）から投与を中止し，へパリンの使用を検討する． 　 切り替え へパリンなど注射へ：ダビガトラン内服して12時間経過後に開始． へパリン皮下注からダビガトランへ：次回（実際は注射しないが）の注射の2時間前 持続へパリンからダビガトラン：持続へパリン中止時に内服． ワルファリンからダビガトラン：INR 2.0以上が確認されてから変更． ダビガトランからワルファリン：INR 2.0以上，70歳以上は1.6以上が確認されてから変更． リバーロキサバンからダビガトラン：24時間あける ダビガトランからリバーロキサバン：12時間あける 内服し忘れたら？ 気が付いたらすぐに内服． 6時間以上あける まとめて2回量を内服しない． という感じです． 忘れた時はこれを参考にしよう．

機械弁を有する患者へのダビガトランの有効性を検討する第2相試験RE-ALIGN trialが途中で止まったそうです． 第2相試験は，有効と思われる量を決めるために少数の患者さんで検討する段階です．その後，第3相，第4相につながっていく重要なところ． Study designはこちら RE-ALIGN trial 概要 対象： 18-75歳．僧帽弁または大動脈弁の機械弁置換術後で入院中，もしくは僧帽弁機械弁置換術後3か月以上経っている． 方法： ダビガトラン処方初期量はCCRから算出して，その後はダビガトランの血中濃度が50ng/ml以上になるように調節．その範囲は150mg1日2回～300mg1日2回（300mg/day～600mg/dayってこと．多いなぁ）． open label 対照： ワルファリン内服 中断したというニュース内容はこちら．見れなかったらごめんなさい． FDA Issues Pradaxa Valve Warning RE-ALIGN trailが中断されたのは， 脳卒中，心筋梗塞，弁への血栓形成がワルファリン患者よりダビガトラン患者で多かったから． また，ダビガトラン患者では，弁置換術後の出血がワルファリン患者よりも多い． もちろん，ダビガトランは生体弁の時に，使っちゃだめです．勧められていません． なんだか，新規抗凝固薬の雲行きが怪しくなってきたなぁと思うのは私だけ？ RE-ALIGN trialはやりなおすのでしょうか？ 機械弁：人工のもので作られている．耐久性があるが，血の塊がついてしますので，抗凝固薬の内服が必須． 生体弁：ウシ，だったかの心臓の膜を使って作ったもの．耐久性は機械弁に劣るが，血の塊がつきにくいので，抗凝固薬は最初の3-6か月のみでよい． 生体弁と抗凝固薬の継続期間の話はこちらを参照． 生体弁術後のワルファリン．3か月？6か月？それ以上？

川崎医科大学脳卒中医学教室を中心とした全国研究に参加させていただいています． そのうちの一つが，ADS studyです． 詳細は以下のホームページからご覧ください． 川崎科大学脳卒中医学教室トップページ 11月の登録数No. 1でBest Instituteに選んでいただきました． ありがとうございました． 研究がスタートして，1年ぐらいたってからの途中参加なので，まだまだですが，日本から世界へ発信するためにがんばろー． 一医師が引退するまでに，何か歴史に残る仕事を，と思ったら，みんなで協力するしかありません． 1人で及ぼす影響なんて大したことないです． みんなで力を合わせて，というプリキュア精神で頑張りたいです． ここ最近，患者さんがたくさんでした． 脳外科の先生方，看護師，リハスタッフ，そして地域連携室の皆さん ありがとうございます． 年末年始の急患もウェーーーールカムです． よね？スタッフの皆さん！

アッピーの話． 深部静脈血栓症や肺塞栓再発または予防に有効か？ New England Journal of Medicineから Agnelli G, et al "Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism" New Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1207541. 深部静脈血栓症や肺塞栓を起こした人でワルファリンを中止すると6-10%が再発します． さらに心筋梗塞や脳卒中，血管死を起こしやすい・・・． でも，ワルファリンを続けるのは大変．採血による継続的なPT-INRチェック（月1回ぐらい） 出血を嫌って，ワルファリンを減らすと，あたりまえだけど，効果が下がる． ワルファリン治療6～12カ月が終了した人にアッピー，2.5mgまたは5.0mgをためしてみよう． controlはプラセボ（偽薬）． Intention to treatで有効性を検証しています． 最初に割り振った患者すべてを母数として検討．途中で除外された患者もひっくるめて． 主要「有効性」アウトカム： 症候性の再発性静脈血栓またはあらゆる原因の死亡 ． 主要「安全性」アウトカム： 主要な出血 （ヘモグロビン2g/dl以上下がる，輸血が2単位以上必要，臨床的問題になる場所，死因となる） 12か月内服を継続します． 結果 アッピー2.5mg, 5.0mg, プラセボそれぞれ800人ぐらい． 再発性の静脈血栓またはあらゆる原因の死亡 2.5mアッピー：3.8%，5.0mgアッピー：4.2%，プラセボ：11.6% プラセボと比べて，相対危険度（relative risk: RR）は・・・・， 2.5mgアッピー：0.33 (95%信頼区間(95%CI) 0.22 - 0.48) 5.0mgアッピー：0.36 (95%CI 0.25 - 0.53) 再発性の静脈血栓または静脈血栓が原因の死亡 2.5mgアッピー：1.7%，5.0mgアッピー：1.7%，プラセボ：8.8% プラセボと比べて，RRは・・・・， 2.5mgアッピー：0.19 (95%CI 0.11 - 0.33) 5.

続き． 病理解剖を病理学教室の先生にお願いします． 準備するもの 病理解剖専用のサマリー（経過のまとめ） 必要な書類（同意書とか役所に提出するもの） 書類は主治医でないと書けないので，重要です． しかし，病理解剖専用のサマリーは大変です． 最近やっと，本当に最近，電子カルテからコピーペーストできるようになりましたが，少し前までは必ず手書きでした． しかし，どうやっても手書きでしか書けないところもあります． 熱の経過とか． 採血結果の経過も，入力するにしろ，手書きするにしろ大変です． 病理の先生に患者さんの経過を報告する大切なデータ． なんですが，電子カルテの画面をプリントアウトすれば事足ります． 無駄に仕事を増やしているだけです． なかなか病理の先生は，病院のことが分からないので，一度お知らせする場が必要だと思います． 小さなことですが，病理解剖をお願いする段階で頭に浮かぶ「やだなぁ」的なことの一つ． もう一つ「やだなぁ」なことがあります． 臨床医（要は主治医とかのこと）が病理解剖に立ち会って，病理の先生がコメントした内容を聞いて，紙に書くこと． 「書記係」 そんなこと，国会の書記官にならなければ小学校で終わりと思ってました． 誰かがしなければなりません． でも，臨床医がするのは大変だと思っているのは私だけなのかなぁ． 病理解剖が平日になったら大変です． 日中は外来もあるし，検査もあるし，急患だって来るかも． 私の患者が手術をしていただくとき． 可能な限り，手術室に伺って，少し見させていただきます． 行けないこともよくあります． でも，手術は進み，終わります． 病理解剖は・・・． 大切なので，臨床医はいなければならないと思います． けど，アクリル板のこっち側にいてもいいのかなぁ，と． 書記は，しなくてもいいのかなぁ，と． 病理解剖は病理の先生だけができるプロフェッショナルなことですので，病理の先生でプライド持って完遂していただけるとありがたいなぁ． と思ってますが，反感買いそうでこわいので，大きな声でなく，小さな声で言いました．

解剖にはいくつか種類があります． 病理解剖，行政解剖，司法解剖，承諾解剖． 病理解剖以外は詳しく知りませんので，詳しくお知りになりたい方は他で調べてください． 病院に入院中などで，明らかな病気で亡くなった方に対して行うことが病理解剖です． 病気自体の原因，もしくは亡くなった原因を究明するために，本人が亡くなった後に家族に説明させていただきます． ご家族の承諾が得られた場合は，病理解剖担当医に連絡し，病理解剖をお願いします． 基本的に，すべての内臓をいただき，病理学的検討をさせていただきます． また，我々は脳をみていますので，脳も診させていただきます．というか，脳を診なくてはなりません． その後，綿などをいれて，骨を戻し，縫合します． 基本的にそんな手順です． 先日，承諾をいただき，病理解剖させていただきました． 私は基本的にというか，今のところ，すべての方に説明させていただいています． 本人の生前の考えがある可能性もありますし， なにより，私自身が，「この方の体の中で何が起こっていたのか」を知りたいからです． エゴだと思います． ただ，言わないようにしているのは「医療の発展のため」という言葉． 私ごときが医療の発展，なんて偉そうにも程があります． ただ「主治医である私が知りたい」から． これは，以前勤めていた病院の先生から教えていただいたことです． 生死に対して，謙虚でいること． こういう話はこそばゆいですが，まぁそういうことですかね． 「この」人をみること．「この」人の病気を知ること． かなぁ． 臨床医は，医療全体のことを最初から考えるもんじゃないような気がします． 我々は人の外側から人の中の病気を知ったような気になっているだけです． とくに現代は． 昔の人が，解剖して調べたことを根拠に話しているだけであって，本当は違うのかもしれません． 病理解剖させていただくことは，私の臨床医としての知識をより深くしてくれます． それは，結果的に今までより少し多くの人に還元できる，ということだと思います． そして，そういう臨床医が増えることは，医療界全体においていいことなんだと思います． 今日，病理解剖についてくれた研修医の先生， ありがとうご

先日リバーロキサバン内服中で脳出血をきたした人がいらっしゃいました． リバーロキサバンの中和もちゃんと勉強しておかなくてはなりません． Peacock et al. Clin Cardiol. 2012 Emergency Management of Bleeding Associated With Old and New Oral Anticoagulants 新規抗凝固薬リバーロキサバンとダビガトランの中和について． ワルファリンについても記載されていましたが．今回は端折ります． リバーロキサバン 観察 ： PTで効果を評価する．PT-INRではない． とのことですが，不勉強ですいません．理由はわかりません．詳しい人は知っていると思いますが． だいたい24時間でPTは正常化する． 新鮮凍結血漿（Fresh Frozen Plasma: FFP) ： データがないから推奨されない． 第7因子製剤（Recombinant Factor Ⅶa: rFⅦa）： 少しいいかもしれないが，データを示す論文がabstractだけ． プロトロンビン複合体製剤（Prothrombin Complex Concentrates: PCC） : 2つの研究は人で行われている（健康な人）． PCC 50U/kgの静注後すぐに，PTは正常化し，24時間効果が持続する． 関連する論文はこちら． Eerenberg et al. Circulation 2011 Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin Complex Concentrate ダビガトラン 観察 ： APTTがモニタリングに比較的適する． 24時間で正常化． 透析 ： 2，3時間で薬剤の60%が除去される． でも，実際の臨床の場ではほぼ不可能ですよね． 新鮮凍結血漿（Fresh Frozen Plasma: FFP) ： データがないから推奨されない． 第7因子製剤（Recombinant Factor Ⅶa: rFⅦa）： 少しいいかもしれないが，データを示す論文がラットによるもの． プロトロンビン複合体製剤（Prothrombin Complex Co

11月30日、高知市内で講演をさせていただきました。 座長は、高知医療センター脳神経外科の森本雅徳先生。 「脳卒中内科医の役割 ー診断、治療、超音波ー」 高知医療センターには、脳卒中内科医どころか神経内科医もいません。 高知自体、神経内科過疎地域であるそうです。ほとんど神経内科医がいないので、脳梗塞も脳出血もくも膜下出血もすべて脳外科医がみなくてはいけない状況に陥っています。 おそらく、 脳梗塞の9割は手術は不要です。 脳出血の7割は手術は不要です。 外科医は手術してなんぼですから、とても大きな問題です。 自分が患者だったら、手術に専念して欲しいと思うでしょう。 ただ、これは全国的な問題で、どこの地域でも、程度の差はあれ、神経内科医、脳卒中内科医が不足しています。 我々、脳卒中内科医が必要とされていることをひしひしと感じています。 その後に開いていただいた食事会では，高知の海の幸を堪能させていただきました． 酒も美味しかったです．「滝嵐」は，洗練された飲みくち．すーっと入り込む感じです． 九州人なので，酒より焼酎派でしたが， 酒にはまりそう． こういう居酒屋の方が落ち着きます． 森本先生とスタッフの心地よい関係が伝わってきて，私も居心地良く，帰り際はその雰囲気に名残惜しさを感じつつ，ホテルに戻りました． カツオは今、脂がのっていて、おいしかったですけど、4,5月の初がつお(はがつお)は脂が少なくてさっぱりしていて、またうまいらしいです． また，その頃に行きたいなぁ． これが，高知の方に失礼になることを知りつつも，一般的に言われているので，いいかと思いつつ，書きます． 「有名ながっかりスポット，はりまや橋」 翌朝，帰る前によりました． 龍馬伝を見てたので． 下は，「作られたと思われる」川がありました・・・． こちらが本物だそうです． 思案橋みたいなものを考えていたので，意外と立派と思ったのは，逆に失礼です． 森本先生をはじめ，諸先生方，看護師，リハスタッフ，薬剤師のみなさん． ありがとうございました． 緊急手術でお会いすることができなかった先生方がたくさん