西の果ての脳卒中内科医の日々

つまり、tPA静注療法やれるならやりましょう。 ということ。 久しぶりのブログ。 脳血栓回収療法前のtPA静注療法、必要ですか問題。 時間の無駄だから、 出血のリスクが上がるから、 脳血栓回収療法だけでよくない？ 日本医大の鈴木先生が中心となって行った、SKIP trialでは非劣性示されず、 SKIP trial. Suzuki et al. JAMA 2021 ヨーロッパのOpen-label, 多施設、ランダム化比較試験でも非劣性は示せず、 MR CLEAN-NO IV trial. NEJM 2021 しかし、中国からの報告では非劣性が示され、 DEVT trial. JAMA 2021   DIRECT-MT trial. NEJM 2020 もう、どっちなんだい？ という状況が続いていました。 今回は、SWIFT-DIRECT trial.　ヨーロッパから。 SWIFT DIRECT trial Lancet 2022 非劣性マージンは12%。 やっぱり非劣性示せず。 ※ IV alteplase=tPA静注療法 ※ Thrombectomy=脳血栓回収療法 層別解析でも非劣性示せず。（図の通り） 症候性頭蓋内出血：差なし 5/201 (脳血栓回収療法のみ) vs. 7/202 (tPA + 脳血栓回収療法) 有効な再開通：脳血栓回収療法のみ群で少ない 91% vs. 96% (リスク差 -5.1%, 95% CI -10.2 - 0.0, p=0.047) tPA静注療法は禁忌がない限り、やったほうがいいでしょう。 ただ、いつもtPAをスキップするかどうか悩むのは、 虚血の範囲が大きい時。 大手術ってどこまでが大手術？ ってこと。 5日前の人工関節置換術は大手術でしょうか？ だれか教えてほしい。 脳血栓回収療法前のtPA静注療法どうするか問題は、次のDIRECT-SAFEで一旦終わり、だと思います。おそらく、そう大きな変わりはないと思います。 将来的にはアルテプラーゼの次世代薬、tenecteplaseでも同様のことが行われることになるでしょう。

 今年の原爆の日はコロナウイルスの影響で、平和祈念式典は一般参加者なしで行われました。 原爆投下、つまり終戦から75年経過し、その日を経験した方が徐々に少なくなっていきます。 私達のもとへ入院される方はご高齢の方が多いので、時々気がけて、 原爆の日のこと 戦争当時のこと を聞くようにしています。 その際に、いつも、少し驚くのは、 多くの方が、自分の当時のことを、子供や孫に話してはいない、ということです。 今回、話を聞いた女性も、これまで話したことは、ほとんどないとのことでした。 「自分の記憶が、いろいろな情報で、変わっている可能性があるから」 とおっしゃっていました。 確かに、人の記憶ほど、信用ならないものはありません。 正しいことは多いですが、細部は違うことは日常茶飯事だし、 この方がおっしゃるとおり、その後の経験や情報で、記憶が書き換わることはよく知られている事実です。 ただ、本当にそれが理由なのかどうかはわかりません。 当時15歳で、女子挺身隊として働いていたそうです。 職場は爆心地から3kmぐらい。 おそらく原爆による熱線で、近くに積まれていた材木が燃えいて、その脇を、火を避けながら歩いて、5kmぐらいの同じ職場の人の家に一晩泊まったそうです。 翌日、爆心地から1km程度離れた山の斜面にある家に、浦上川を越えて帰宅されました。 浦上川には、焼けただれた人や真っ黒になった人、生きている人、生きていないと思われる人、がたくさんいたそうです。 小学校から原爆のことを聞いてきた長崎市民は、すぐに想像できる光景です。 絵や文章、作成された映像、 で、これまで何度となく目にしてきました。 その光景は、 「こわい」「原爆はひどい」「かわいそう」 などネガティブな感情とセットで心に浮かんできます。 しかし、今回話を聞いた女性は 「何も感じなかった」 とおっしゃっていました。 「自分が生きるのに一生懸命だったから、それどころじゃなかった」 自宅に戻ると家族がいて、当日帰ってこなかったので、「死んでいると思っていた」、と言われたそうです。 一方で、当時の怖かった記憶は、 「空襲警報の音」と「爆弾が落下して爆発する音」 だったそうです。 当時、空襲警報がなり、爆弾が落ちる、ということは 切迫した命に関わる危機 として、ありありと実感していた、ということだと思います。 今でも、 台

5月から6月、脳卒中患者さんが少なくて、もうどうしようかと思っていました。 患者さんが少ないことはいいことです。 しかし、発症した患者さんがちゃんと搬送されていないのではないか？ このままだと、患者さんもそうですが、研修医や臨床実習の学生にも良くないなぁ などと思っていました。 他の脳卒中を診療する病院ではどうなんだろう。。。 これ、世界目線でも見てみると、 やっぱり、減っている！ らしいんです。 アメリカオハイオ州北西部の患者データで、 緊急事態宣言が出てから、 脳卒中患者さんも、脳卒中telemedicineも、tPAも 有意に減少していました（脳血栓回収術は有意差なし。） Uchino et al. Stroke 2020 Decline in Stroke Presentations During COVID-19 Surge 内野先生は、私のクリーブランドクリニック留学時の上司です。 長くアメリカにいるので、アメリカ人気質と日本人気質を両方持つ、尊敬する人です。 Uchino et al. Stroke 2020改変 これは、オハイオ州だけではなく、ブラジルでもドイツでも同様の報告がなされています。 Diegoli et al. Stroke 2020 Decrease in Hospital Admissions for Transient Ischemic Attack, Mild, and Moderate Stroke During the COVID-19 Era Hoyer et al. Stroke 2020 Acute Stroke in Times of the COVID-19 Pandemic A Multicenter Study 感染を恐れ、軽症脳梗塞が受診していない可能性が考えられています。 Social distancingやStay-at-home、Telework が脳卒中の発症率を減らしていたりして、、、。 そんなことは、ない、とは思いますが、、、。 SARSやMERSのときも同じように脳卒中の減少傾向があったそうです。 しばらく、COVID-19問題は続きます。 患者さんの来院は増えるのだろうか。 今は、デスクワークや、未来に備える地道な仕事をしっかりこなしておこう。

当院は西の果てにあり、2020年4月5日現在、コロナウイルス感染が問題となっていることはあまりありません。 しかしながら、小さな問題はちょこちょこあったりして、 嵐の前の静けさ 感が強いです。 関東、関西、では脳卒中ケアをどうしていくか、目前に迫った問題として、たくさんの脳卒中専門医がメーリングリスト内で情報共有を行っています。 そのおかげで、この西の果てでも前もって準備しなくては。 という気持ちになっています。 そんな中、Stroke誌から、COVID-10パンデミック状態における急性期脳卒中ケアにおける指針が発表されました。 Protected Code Stroke. Khosravani et al. Stroke 2019;51:00-00. Protected CODE STROKE (PCS) とネーミング 大切なことをまとめると、以下のようになると思います。 (1) 来院前に救急隊や転送してくる病院から、発熱などの情報を得ておく。 ここが一番大切！！と繰り返し強調しています。 (2) PCS対応患者とわかれば、個人防護服 (PPE)。エアロゾル発生の可能性があれば、さらにN95マスク。PPE後に患者にsurgical maskをつける。 (3) FiO2<0.5状態はできるだけ早めに気管挿管。移動前に集中治療医や救急救命医に呼吸管理を相談。 (4)  慌てない 。ウイルスを撒き散らさないために。 -- 必要ならば救命室への搬入はゆっくり。 -- PPEの脱いだり着たりは他の人にチェックしてもらう（チェックリスト利用） -- PPEの脱いだり着たりは練習しておく。 -- 他病院のものを持ち込まない。 PCS適応になる患者は？--------------------------------------------------- 大きく3つのパターン。 1. 現場から救急搬送される患者で、Infection control screen陽性または、感染流行地域への移動歴あり。 Infection control screen: 発熱, 咳, 胸痛, 呼吸困難, 頭痛, 筋痛, 嘔吐や下痢 2. 他院からの搬送患者で、infection control screen

中学、高校とサッカーしてました。 ヘディングが一応武器でした。 背高い方だったし。 ヘディングでボールを跳ね返すとき、 結構「ガツーン」と来ます。 しばらくサッカーしてなくて、久しぶりにサッカーして、そのときになんとはなしにヘディングしたときの衝撃は びびります。 こんなことしてたんだ、俺。 って思うほどです。 私、今、幸せにも健康です。 将来的にも体的には元気だと思います。 でも、頭的には認知症になるかもしれない。 という論文。 The New England Journal of Medicine 元プロサッカー選手の神経変性疾患による死亡率が高い。 スコットランドの元プロサッカー選手7,676人と一般住民23,028人比較 後ろ向きコホート研究 一次エンドポイント：神経変性疾患死亡率 ※神経変性疾患： 　原因が明らかでない認知症 　アルツハイマー型認知症 　アルツハイマー型以外の認知症 　運動ニューロン疾患（筋萎縮性側索硬化症など） 　パーキンソン病 結論： 中央値18年の追跡で、いわゆる死亡診断書を見直してチェックしています。 すべての死亡は、 元プロサッカー選手 15.4%＜一般住民 16.5% プロサッカー選手で、体は健康。 だから、一般人と比べて、70歳までの死亡は少ない。 でも、70歳を超えると、元プロサッカー選手の死亡率が高くなる。 なんでだろう。 死亡診断書に記載された直接死因は、 血管障害による死亡や肺癌死が少ない。 でも、神経変性疾患による死亡は高い。 ここらへんが関係ありそう。 （※ちなみに脳卒中死は差がありませんでした） 死亡診断書に記載された直接死因と、死亡に関連した原因をあわせてみると以下の表のとおりでした。 なんでこんな結果になったのか。 論文内では直接的には表現されていないけど、 次のサブ解析で、その意図は明らか。 ゴールキーパー vs フィールドプレイヤー ヘディングの頻度が大きく違う。 死亡は差はなかったが、 認知症薬処方率が、フィールドプレイヤーで多かった（ OR：0.41、9

2011年10月1日に脳卒中センターが開設されてから８年経ちました。 おめでとうございます。 ありがとうございます。 個人的な話。 2011年3月19日クリーブランドでの留学のため、日本を発ちました。 ちょうど震災の年でした。 成田空港は省電力のため、薄暗く、 アメリカのトランジットの空港で、数人のアメリカ人から、 「まあ、日本から？地震は大変だったわね。あなたは大丈夫だったの？」 的な言葉を多くもらったのをよく覚えています。 本当は1年以上の期間留学する予定でしたが、脳卒中センター開設にあわせて早期帰国をする事になりました。 もっとアメリカで勉強したかったんですけど、そういう運命だったのだろうと思っています。 それから、脳卒中をする内科医は、2人から6人になりました。 思ったより増えてはいませんけど、 まあ、それも運命というか、そんなもんなんでしょう。 脳卒中を見る内科医を取り巻く問題はありますが、 現場での努力が足りなかったということでしょう。 魅力を伝える そのためには自分が魅力を感じていなければなりません。 ついつい、日常の診療に、忙しさにかまけて、新しい展開への挑戦が足りていない。 「いつもの」仕事に追われて、多忙にしていると、なんだか 「仕事したな！」 っていう感じになりますけど、 なんだか違う。 「多忙は怠惰の隠れみの」 だそうです。 あー、納得。 そうだったのか。なんか、生産性がないなあと思っていました。 新しい展開にチャレンジしよう。 脳卒中を見る内科医の魅力をひろげよう。 科研費締切まであと2週間をきりました。