脳血管内治療の適応拡大は可能か？

脳血管内治療は発症6時間以内の脳主幹動脈閉塞に対して有効。

次のステップは、画像結果を元に、発症6時間以上経過した脳梗塞患者さんに適応を拡大できるのか、ということになります。

Marilyn Rymer, MD, vice president of neuroscience at the University of Kansas Hospital in Kansas City

のコメントです。

カンザス州といえば、カンザスミート。

※書き間違い：カンザスビーフ。。。あまり変わりませんが。

※再生マークが付いてますが、再生しません。これはスクリーンショットを貼り付けただけです。すいません。

その背景として。

脳血管内治療で有効な結果を見出した研究は、脳主幹動脈閉塞をCTA, MRA または、脳血管造影で明らかにしました。

MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCATは、ASPECTS score > 6（CT評価）の患者で特に有効。

inclusion criteria 例：
SWIFT PRIME: 虚血巣コア < 50cc, 80% mismatch (ratio >1.8)
EXTEND-IA: 虚血巣コア < 70cc, 20% mismatch (ratio >1.2)

意外と画像 inclusion criteriaは違います。

SWIFT-PRIMEのほうが軽症患者を対象とし、
EXTEND-IAのほうが、より重症患者までを対象としたことがわかります。

ちなみに、mistmatch ratioをどうするかもまだまだ疑問が多いところ。
正直、私は解析していましたが、苦手な分野です。
評価する際に、manualでするのか、ソフトウェアでautomatic (EXTEND-IAはRAPID, noncommercial research version, Stanford Universityを使っています。)にするのか。

70cc, mismatch ratio > 1.2としたEXTEND-IAのほうが、これまでよく利用される数字で、一般的だと私は思います。

しかし、興味深いことに、厳し目の患者さんも登録したと思われるEXTEND-IAがすべての脳血管内治療研究データの中で、もっともよい結果でありました。

理由は、私はわかりません。

脳血管内治療。今後の展開

tPA静注療法の適応が3時間から4.5時間に拡大された経緯がある通り、

脳血管内治療でも時間の適応拡大を目指すことになります。

その中心にあるのは、画像検査です。

現在2つのトライアルが進行中です。

DAWN（進行中。500例目標）
DEFUSE-3 (まだ始まってない)

DAWN
対象患者：最終無事確認時間から6〜24時間。
画像基準：
0-20ccの虚血巣コア + NIHSS score >=10 + 80歳以上
0-30ccの虚血巣コア + NIHSS score >=10 + 80歳未満
31-50ccの虚血巣コア + NIHSS score >=20 + 80歳未満

DEFUSE-3
対象患者：最終無事確認時間から6〜16時間。
画像基準：
虚血巣コア<70cc + mismatch ratio > 1.8

MRIで白質病変の変化とか判断材料の一つとしてもいいかもですね。

Kawano et al. J Neurol 2012. Modified ASPECTS for DWI including deep white matter lesions predicts subsequent intracranial hemorrhage.
熊本大学からの報告です。

Tateishi et al. Intervent Neurol 2015. Large deep white matter lesions may predict futile recanalization in endovascular therapy for acute ischemic stroke.

結果を待ちます。

このブログの人気の投稿

NIHSSスコアの基本を再確認。

※付録 NIHSSスコア NIHSSスコアを作ったLyden先生がNIHSSスコアについて書いています。 NIHSSスコアを評価すると、ときどき、「これ、何点にすべきですか？」なんて、看護師や、研修医から聞かれて、「まぁ、1点と2点の間って感じかな？」と、ぼかしたり、「思うとおりに評価していいよ。それが、大切だ！」と、妙に「お前を信頼しているぜ」感を醸し出したりして、その場を切り抜けていました。それも、間違いだとは思いませんが、「もっとスッキリしたい」とみんな思っていたのだと思います。で、このもやもや感を少しでも解消できるかと思って、 Lyden et al. Stroke. 2017;48:513-519 Using the National Institutes of Health Stroke Scale を読んでみましたが、基本、NIHSSスコアが作られた歴史的な話ばかりで、スッキリせず。期待がずれていたのは、こっちの問題です。それでも、2つ再確認出来たことがありました。 NIHSSスコアを評価するときのルールすべての項目で、Score what you see, not what you think （診たものを評価する。検者が考えたものではない）すべての項目で、Score the first response, not the best response, except item 9 best language （最初の反応を評価する。ベストの反応ではない。でも、言語の評価はベストの反応で）すべての項目で、Do not coach （コーチしちゃだめ）項目1aで、May be assessed casually while taking history （会話している間に評価可能でしょう）項目2で、Only assess horizontal gaze （水平方向の眼球運動のみ評価）項目5 and 6で、Count out loud and use your fingers to show the patient your count （声を出して数字をカウントし、患者の前で指を折ってカウントすることもす...

３度めの正直。日本神経学会専門医合格。

第40回神経専門医試験に合格しました。合格をいただきました。 3度めの正直なのです。第38回☓、第39回☓、で今回。試験結果が出るまで、「3度目の正直」：「2度あることは3度ある」＝1：5 ぐらいの心境でした。 2回不合格だったことは、少しだけ恥ずかしいですが、仕方ありません。それが、現実ですし、逆に、得られたことも大きかったです。神経診察を基本からやり直すと、より深く、それぞれの診察の意味と、的確な総合的診断に結びつくことを理解することが出来ました。疾患についても勉強しなおしました。あたり前ののことですが、でもそのあたり前（基本）が重要なんですね。多くの神経内科医は知っていることなのでしょうけど。今回も試験当日は20分ずつ2部屋で面接試験がありました。1つ目の部屋では、診察の実技です。面接官の先生はiPadを見ながら、どれを質問しようか考えていらっしゃいました。おそらく、神経診察の到達目標みたいなのがあって、そのうちの1つか、2つを受験者にさせているのだと思います。「右麻痺があって、複視がある人の診察をしてください。あっ、意識障害も有るということで」横に座っている若いお兄ちゃんを診察させていただくことになります。いつも（3回目なので）思うのは、この普通の人を、病気の人としてイメージしながら診察することの難しさです。診察しても、麻痺の症状をしてくれるわけではありません。「ものが二重に見える」と訴えてくれるわけではありません。もちろん、意識清明です。脳神経の2番から順に診察をしていくと、省くことができず、そのまま脳神経診察終了。ベッドに寝かせて、運動の診察をして、チラッと試験管をみても、何もおっしゃらないので、そのまま感覚、協調運動の診察。チラっと試験管をみても、何もおっしゃらないので、そのまま腱反射、病的反射の診察。そこで、試験管から一言。「あのー、意識障害もありましたよね」「あっ。」かるく、混乱して、最後まで意識障害の診察をせずに終わってしまいました。やってしまった～と思いつつも、意識の診察を「わかりますか〜」なんて、質問したところで、「ま、それはいいので」「意識障害があれば、髄膜刺激徴候も必ず診ますよね」 ...

ヘディングってたしかにガツーンて来る。そして、神経変性疾患になる、かも。

中学、高校とサッカーしてました。ヘディングが一応武器でした。背高い方だったし。ヘディングでボールを跳ね返すとき、結構「ガツーン」と来ます。しばらくサッカーしてなくて、久しぶりにサッカーして、そのときになんとはなしにヘディングしたときの衝撃はびびります。こんなことしてたんだ、俺。って思うほどです。私、今、幸せにも健康です。将来的にも体的には元気だと思います。でも、頭的には認知症になるかもしれない。という論文。 The New England Journal of Medicine 元プロサッカー選手の神経変性疾患による死亡率が高い。スコットランドの元プロサッカー選手7,676人と一般住民23,028人比較後ろ向きコホート研究一次エンドポイント：神経変性疾患死亡率 ※神経変性疾患：　原因が明らかでない認知症　アルツハイマー型認知症　アルツハイマー型以外の認知症　運動ニューロン疾患（筋萎縮性側索硬化症など）　パーキンソン病結論：中央値18年の追跡で、いわゆる死亡診断書を見直してチェックしています。すべての死亡は、元プロサッカー選手 15.4%＜一般住民 16.5% プロサッカー選手で、体は健康。だから、一般人と比べて、70歳までの死亡は少ない。でも、70歳を超えると、元プロサッカー選手の死亡率が高くなる。なんでだろう。死亡診断書に記載された直接死因は、血管障害による死亡や肺癌死が少ない。でも、神経変性疾患による死亡は高い。ここらへんが関係ありそう。（※ちなみに脳卒中死は差がありませんでした）死亡診断書に記載された直接死因と、死亡に関連した原因をあわせてみると以下の表のとおりでした。なんでこんな結果になったのか。論文内では直接的には表現されていないけど、次のサブ解析で、その意図は明らか。ゴールキーパー vs フィールドプレイヤーヘディングの頻度が大きく違う。死亡は差はなかったが、認知症薬処方率が、フィールドプレイヤーで多かった（ OR：0.41、9...

西の果ての脳卒中内科医の日々

このブログを検索