スキップしてメイン コンテンツに移動

リスクを有する心房細動患者へのカテーテルアブレーション。そんなバカな、な結果なのかどうか、CABANA trial

心不全合併心房細動患者へのカテーテルアブレーションは、薬物療法に比べて、死亡または心不全を減らすという結果が、CASTLE-AF試験で得られました。

心不全合併心房細動患者に対するカテーテルアブレーションは有効。しかし脳梗塞の予防効果はまだわかっていない。

リスク低減効果は約40%。

個人的に興味があるのは、脳卒中をやっている身とすれば、アブレーションをすることによって脳塞栓症の発症を抑制できるかどうか、ということになるわけですが、

CASTLE-AF試験では、差は出ませんでした。
アブレーション: 5/179 (3%) vs. 薬物: 11/184 (6%)
HR 0.46; 95%CI 0.16-1.33; p=0.15

そもそも脳塞栓症発生数が少なかったことも影響したかもしれません。

今回のCABANA試験
Packer et al. JAMA 2019 Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation The CABANA Randomized Clinical Trial
登録症例数がアブレーション群、薬物治療群それぞれで1000例を超えており、期待が持てます。

更に期待が持てるのは、脳卒中リスクを1つ以上有する65歳以上の患者を登録していることです。
脳卒中リスク: 高血圧、心不全、脳卒中の既往、糖尿病、他の心疾患

んが、結果は微妙な感じになりました。

世界10カ国126病院
非盲検ランダム化試験

2204人の有症候性心房細動患者が登録されました。

ITT解析では、アブレーション1108人 vs 薬物治療1096人
Per-protocol解析では、アブレーション群987人 vs 薬物治療1096人

Primary end point
複合エンドポイント（死亡、重篤な脳卒中、重篤な出血、心停止)

Secondary end pointは13項目
1. 全死亡
2. 全死亡 or 心血管病による入院
3. 全死亡, 脳卒中, or 心血管病による入院 (心不全or虚血性心疾患)
4. 心血管死
5. 心血管死 or 重篤な脳卒中
6. 不整脈死 or 心停止
7. 心不全死
8. 心房細動再発
9. 心血管病による入院
10. 医療費、施設利用、cost effectiveness
11. quality of life
12. 副作用
13. 左房径、形態と機能

多いな・・・。

 結果

ITT解析では、有意差でず。

Per-protocol解析では、有意差あり。


心房細動の再発はアブレーションで少ない。

アブレーションの合併症
心タンポナーデ 0.8%, ちょっとした血腫 2.3%, 仮性動脈瘤

薬物治療群の合併症
甲状腺疾患1.6%, 不整脈誘発0.8%

脳卒中の発生率を比較したかったのですが、統計解析は行われていませんでした。
数のみをみると、アブレーション群で少なかったです。
やっぱり、そもそもの脳卒中発生率が低い（2〜6%）ので、解析は困難ですね。
もっと、脳梗塞リスクが高い人を登録しないとわからないですね。

サブ解析の論文も出ていました。

生活の質 QOLはどうなの？
Mark et al. JAMA 2019 Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients With Atrial Fibrillation The CABANA Randomized Clinical Trial

結果は、かなり、アブレーション群で良好。

baselineから３ヶ月後、１２ヶ月後・・・と評価。


そんなバカな、というほどの結果じゃないようです、いい意味でも悪い意味でも。

CABANA trial。

脳梗塞予防効果をみるならば、脳梗塞を起こしやすい患者さんを登録するのが大切。

心房細動患者で脳梗塞を起こしやすい患者さんはCHADS2 scoreが高い人。
(C: うっ血性心不全、H: 高血圧、A: 年齢、D: 糖尿病、S: Stroke既往)

心不全患者へのアブレーションでは脳梗塞発症抑制効果は検討できなかったので、
やっぱり次は、脳梗塞の既往がある患者さんを登録して、アブレーションの効果を検討することになるでしょうか。

今後の研究が待たれます。


ラベル:

コメント

コメントを投稿

このブログの人気の投稿

NIHSSスコアの基本を再確認。

※付録 NIHSSスコア NIHSSスコアを作ったLyden先生がNIHSSスコアについて書いています。 NIHSSスコアを評価すると、ときどき、 「これ、何点にすべきですか？」 なんて、看護師や、研修医から聞かれて、 「まぁ、1点と2点の間って感じかな？」 と、ぼかしたり、 「思うとおりに評価していいよ。それが、大切だ！」 と、妙に「お前を信頼しているぜ」感を醸し出したりして、 その場を切り抜けていました。 それも、間違いだとは思いませんが、「もっとスッキリしたい」とみんな思っていたのだと思います。 で、このもやもや感を少しでも解消できるかと思って、 Lyden et al. Stroke. 2017;48:513-519 Using the National Institutes of Health Stroke Scale を読んでみましたが、 基本、NIHSSスコアが作られた歴史 的な話ばかりで、 スッキリせず。 期待がずれていたのは、こっちの問題です。 それでも、2つ再確認出来たことがありました。 NIHSSスコアを評価するときのルール すべての項目で、Score what you see, not what you think （診たものを評価する。検者が考えたものではない） すべての項目で、Score the first response, not the best response, except item 9 best language （最初の反応を評価する。ベストの反応ではない。でも、言語の評価はベストの反応で） すべての項目で、Do not coach （コーチしちゃだめ） 項目1aで、May be assessed casually while taking history （会話している間に評価可能でしょう） 項目2で、Only assess horizontal gaze （水平方向の眼球運動のみ評価） 項目5 and 6で、Count out loud and use your fingers to show the patient your count （声を出して数字をカウントし、患者の前で指を折ってカウントすることもす
2 件のコメント
続きを読む

３度めの正直。日本神経学会専門医合格。

第40回神経専門医試験に合格しました。 合格をいただきました。 3度めの正直なのです。 第38回☓、第39回☓、で今回。 試験結果が出るまで、 「3度目の正直」：「2度あることは3度ある」＝1：5 ぐらいの心境でした。 2回不合格だったことは、少しだけ恥ずかしいですが、仕方ありません。 それが、現実ですし、逆に、得られたことも大きかったです。 神経診察を基本からやり直すと、より深く、それぞれの診察の意味と、的確な総合的診断に結びつくことを理解することが出来ました。 疾患についても勉強しなおしました。 あたり前ののことですが、でもそのあたり前（基本）が重要なんですね。 多くの神経内科医は知っていることなのでしょうけど。 今回も試験当日は20分ずつ2部屋で面接試験がありました。1つ目の部屋では、診察の実技です。 面接官の先生はiPadを見ながら、どれを質問しようか考えていらっしゃいました。 おそらく、神経診察の到達目標みたいなのがあって、そのうちの1つか、2つを受験者にさせているのだと思います。 「右麻痺があって、複視がある人の診察をしてください。あっ、意識障害も有るということで」 横に座っている若いお兄ちゃんを診察させていただくことになります。 いつも（3回目なので）思うのは、この普通の人を、病気の人としてイメージしながら診察することの難しさです。 診察しても、麻痺の症状をしてくれるわけではありません。「ものが二重に見える」と訴えてくれるわけではありません。もちろん、意識清明です。 脳神経の2番から順に診察をしていくと、省くことができず、そのまま脳神経診察終了。 ベッドに寝かせて、運動の診察をして、チラッと試験管をみても、何もおっしゃらないので、そのまま感覚、協調運動の診察。チラっと試験管をみても、何もおっしゃらないので、そのまま腱反射、病的反射の診察。そこで、試験管から一言。 「あのー、意識障害もありましたよね」 「あっ。」 かるく、混乱して、最後まで意識障害の診察をせずに終わってしまいました。 やってしまった～と思いつつも、意識の診察を「わかりますか〜」なんて、質問したところで、 「ま、それはいいので」「意識障害があれば、髄膜刺激徴候も必ず診ますよね」
2 件のコメント
続きを読む

足モミモミポンプ．あれ，意味あるの？

足の静脈にできる血栓．深部静脈血栓症． これが，流れて肺の血管に詰まると， 肺塞栓症． 命にかかわる病気です． 救急で入院すると，看護師に聞かれます． 「フットポンプつけますか？」 また，その書類ももろもろあります． これがフットポンプです． これで静脈血栓を予防します． これって，意味あるんですか？ 意味あります．手術後の患者さんに． これまで20以上のランダム化比較試験があり，手術後にフットポンプをつけることは，明らかに静脈血栓の発生率を減らします． じゃぁ，他の状態では？ 例えば・・・， 脳卒中． 麻痺があったら，静脈血栓は出来やすいです．静脈の流れが悪くなるから． これまで，急性期脳卒中における，この足モミモミフットポンプの有効性を調べたの研究は2つぐらいしかなくて，しかも有効性を見出すことができませんでした． でも，やっぱり，フットポンプつけています． 良さそうだから． ということで，それを調べている今回の論文． CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) trial Lancet 2013 CLOTS Trial Collaboratrion. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial 多施設ランダム化比較試験です． 対象患者： 急性期脳卒中 ．トイレまで自分で歩いていけない人． インターネット登録すると，足モミモミフットポンプグループと，しないグループに分けられます． この2つのグループで Primary outcome: 30日以内の深部静脈血栓（大腿，膝窩静脈） Secondary outcome: 30日以内の死亡，深部静脈血栓（大腿，膝窩，下腿の静脈），肺塞栓，足モミモミフットポンプの合併症（傷，転倒） 結果 Primary outcome 足モミモ
コメントを投稿
続きを読む