脳血栓回収術の前にtPA静注療法をすべきか、すべきでないか。
現在のところ、そのデータは無いので、
「tPA静注療法の適応が有るならば、する」
ということになっています。
本当に必要でしょうか？
現状では、
「（まだ）わからない」
将来的にはランダム化試験が必要になります。
MT + IVT vs. MT alone
※1 MT, mechanical thrombectomy (機械的血栓回収術)
※2 IVT, IV thrombolysis (tPA静注療法)
現在はメタ解析の段階です。
メタ解析2論文。
その結果、
「（それも、まだ）わからない」
Stroke誌の結果は
-- MT + IVTに軍配。
JAMA neurology誌の結果は、
-- MT alone に軍配。
で、現時点での臨床現場での方針は、
「これまで通りtPA静注療法をやって血栓回収術へ。将来的にはランダム化試験の結果を待ちましょう」
と、いつも通りの流れ。
実は、残念ながら、長崎大学はJAMA neurologyが閲覧できない、という寂しい状態。
なので、JAMA neurologyはアブストラクトのみ。
Coutinho et al. JAMA neurol. 2017 Combined Intravenous Thrombolysis and Thrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute Ischemic Stroke A Pooled Analysis of the SWIFT and STAR Studies
JAMA Neurologyのメタ解析は
SWIFT trial と STAR trialをメタ解析。
ちょっと古め。
MT + IVT 160人 平均年齢67歳
MT alone 131人 平均年齢69歳
全体的に若い。とても。
発症から鼠径穿刺まで、
254 vs 262 min
差なし。
何Pass施行したか、再開通率、90日後自立、90日後死亡
差なし。
症候性頭蓋内出血
1% vs 4 %
差なし
血管攣縮
27% vs 14%, p=0.06
なぜか差あり。MT + IVTに多かった。
IVT必要かい？
という結論でした。
しかしながら、Stroke誌は
Mistry et al. Stroke 2017 Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients A Meta-Analysis
IVTは不要とは言えない。という結論。
こちらがメタ解析したのは、
ランダム化試験の論文
HERMES trial ※1
上記したJAMA neurologyの論文 ※2
非ランダム化試験の論文
11論文
※1 HERMES trial: (MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, and EXTEND IAのメタ解析)
※2 既述の通り、SWIFT trial と STAR trialのメタ解析
ランダム化試験だけでまとめると、
mRS 0-2: MT + IVT良い傾向。有意差なし
OR 1.28; 95% CI, 0.93-1.75; p=0.12
非ランダム化試験だけまとめると、
mRS 0-2: MT + IVT良い傾向。有意差なし
OR 1.31; 95%CI, 0.99-1.73; p=0.06
合わせると MT + IVTに軍配。
ランダム化試験
死亡: MT + IVTに軍配。
OR, 0.56l 95% CI, 0.36-0.86; p=0.007
非ランダム化試験
死亡：MT + IVT良い傾向。有意差なし
OR, 0.76; 95%CI, 0.56-1.03; p=0.08
合わせると、MT + IVTに軍配。
（統計学的にランダム化試験と非ランダム化試験のheterogeneityがないので、合わせて統計解析可能（すいません、統計的意味はわかって書いていません。。。）。）
症候性出血は差なし。OR 1.11; 95%CI, 0.69-1.77; p=0.67
再開通率はMT + IVT に軍配。OR 1.46; 95%CI, 1.09-1.96; p=0.01
デバイス2pass以下はMT + IVTに軍配。OR 2.06; 95%CI, 1.37-3.10; p=0.0005
各々のtrailで、年齢、重症度（NIHSS score）、発症から穿刺時間で調整すると有意差は出ないので、やはり前向き研究が必要。
とのこと。
やはり、今のところは、tPA静注療法。
MT alone vs. MT + IVT
この結論はでるのかなぁ。
臨床的印象は、
tPAやってたからこそ、再開通が素早かった！！
と「先入観を持って」感じる症例もあれば、
tPA意味ないじゃん。
と「先入観を持って」感じる症例もあります。
先入観のない、二重盲検ランダム化試験が必要でしょう。
結果は、やってみなくちゃわからない。
現在のところ、そのデータは無いので、
「tPA静注療法の適応が有るならば、する」
ということになっています。
本当に必要でしょうか？
現状では、
「（まだ）わからない」
将来的にはランダム化試験が必要になります。
MT + IVT vs. MT alone
※1 MT, mechanical thrombectomy (機械的血栓回収術)
※2 IVT, IV thrombolysis (tPA静注療法)
現在はメタ解析の段階です。
メタ解析2論文。
その結果、
「（それも、まだ）わからない」
Stroke誌の結果は
-- MT + IVTに軍配。
JAMA neurology誌の結果は、
-- MT alone に軍配。
で、現時点での臨床現場での方針は、
「これまで通りtPA静注療法をやって血栓回収術へ。将来的にはランダム化試験の結果を待ちましょう」
と、いつも通りの流れ。
実は、残念ながら、長崎大学はJAMA neurologyが閲覧できない、という寂しい状態。
なので、JAMA neurologyはアブストラクトのみ。
Coutinho et al. JAMA neurol. 2017 Combined Intravenous Thrombolysis and Thrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute Ischemic Stroke A Pooled Analysis of the SWIFT and STAR Studies
JAMA Neurologyのメタ解析は
SWIFT trial と STAR trialをメタ解析。
ちょっと古め。
MT + IVT 160人 平均年齢67歳
MT alone 131人 平均年齢69歳
全体的に若い。とても。
発症から鼠径穿刺まで、
254 vs 262 min
差なし。
何Pass施行したか、再開通率、90日後自立、90日後死亡
差なし。
症候性頭蓋内出血
1% vs 4 %
差なし
血管攣縮
27% vs 14%, p=0.06
なぜか差あり。MT + IVTに多かった。
IVT必要かい？
という結論でした。
しかしながら、Stroke誌は
Mistry et al. Stroke 2017 Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients A Meta-Analysis
IVTは不要とは言えない。という結論。
こちらがメタ解析したのは、
ランダム化試験の論文
HERMES trial ※1
上記したJAMA neurologyの論文 ※2
非ランダム化試験の論文
11論文
※1 HERMES trial: (MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, and EXTEND IAのメタ解析)
※2 既述の通り、SWIFT trial と STAR trialのメタ解析
ランダム化試験だけでまとめると、mRS 0-2: MT + IVT良い傾向。有意差なし
OR 1.28; 95% CI, 0.93-1.75; p=0.12
非ランダム化試験だけまとめると、
mRS 0-2: MT + IVT良い傾向。有意差なし
OR 1.31; 95%CI, 0.99-1.73; p=0.06
合わせると MT + IVTに軍配。
ランダム化試験
死亡: MT + IVTに軍配。
OR, 0.56l 95% CI, 0.36-0.86; p=0.007
非ランダム化試験
死亡：MT + IVT良い傾向。有意差なし
OR, 0.76; 95%CI, 0.56-1.03; p=0.08
合わせると、MT + IVTに軍配。
（統計学的にランダム化試験と非ランダム化試験のheterogeneityがないので、合わせて統計解析可能（すいません、統計的意味はわかって書いていません。。。）。）
症候性出血は差なし。OR 1.11; 95%CI, 0.69-1.77; p=0.67
再開通率はMT + IVT に軍配。OR 1.46; 95%CI, 1.09-1.96; p=0.01
デバイス2pass以下はMT + IVTに軍配。OR 2.06; 95%CI, 1.37-3.10; p=0.0005
各々のtrailで、年齢、重症度（NIHSS score）、発症から穿刺時間で調整すると有意差は出ないので、やはり前向き研究が必要。
とのこと。
やはり、今のところは、tPA静注療法。
MT alone vs. MT + IVT
この結論はでるのかなぁ。
臨床的印象は、
tPAやってたからこそ、再開通が素早かった！！
と「先入観を持って」感じる症例もあれば、
tPA意味ないじゃん。
と「先入観を持って」感じる症例もあります。
先入観のない、二重盲検ランダム化試験が必要でしょう。
結果は、やってみなくちゃわからない。
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