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脳卒中の一次予防ガイドライン AHA/ASA -Guidelines for the primary prevention of stroke

American Heart Association/American Stroke Associationから脳卒中の一次予防ガイドラインが新しく出ていましたので、おおまかにチェックしてみました。

前回は2011年。

結構最近。

あくまで、一次予防（その病気にならないように対処すること）です。
※二次予防：その病気になった後の、再発予防。

Guidelines For The Primary Prevention Of Stroke

新しいことは、

地中海料理を続けること (Class Ⅱb, Level of Evidence B)
血圧測定を継続すること( Class Ⅰ, Level of Evidence A)
公共の場所での喫煙を禁ずること、

でしょうか。

●食事
地中海料理は以前も取り上げました。
地中海で暮らすか．

エキストラヴァージンオリーブオイル、ナッツ（くるみ、アーモンド、ヘーゼルナッツ）、野菜、果物、whole grain (全粒穀物：精白処理されていないそのままのもの）、豆、魚、鶏肉、ちょっとの赤身肉と全脂肪製品・・・。

ナッツ類をもっと食べてもいいかもしれないですね。

しかし、おつまみのナッツは塩がふりかけられているので要注意です。

日本人は塩分摂取が多い民族です。
塩分は高血圧と関連し、血管自体への直接の悪影響もありますので、おつまみのナッツを食べるときは塩を払って、もしくは無塩のものが良いかもしれません。

●血圧

血圧管理をより良くするために、自宅血圧の測定を患者に求めることが、が重要であることが今回付け加えられました。Class Ⅰ, Level of Evidence A

また、prehypertension（収縮期血圧120-139mmHg, 拡張期血圧80-89mmHg）の患者に毎年、高血圧のスクリーニングをすることと、健康管理の是正をおこなうことも有効です（Class Ⅰ, Level of Evidence A）

血圧を下げることの重要性を認識することが、その患者に特有の特殊な治療をこうりょするよりも、より重要（Class Ⅰ, Level of Evidence A）。

要は、

「とにかく、まずは、血圧！」

ということ。

●心房細動
※和訳が違う可能性があるので、原文もご参照ください。

CHA2DS2-VASc スコア2以上の非弁膜症性心房細動にワルファリンPT-INR 2-3（Level of Evidence A）、ダビガトラン（Level of Evidence B）、アピキサバン（Level of Evidence B）、リバロキサバン（Level of Evidence B）。
  • For patients with nonvalvular Afib and a CHA2DS2-VASc score of 2 or more, anticoagulant therapy is recommended with either warfarin (INR, 2.0-3.0) (Level of Evidence A), dabigatran (Level of Evidence B), apixaban (Level of Evidence B) and rivaroxaban (Level of Evidence B).
CHA2DS2-VASc スコア0の非弁膜症性心房細動に、抗血栓療法を行わないのは理にかなう（Class Ⅱa, Level of Evidence B）。
  • For patients with nonvalvular Afib and a CHA2DS2-VASc score of 0, it is reasonable to omit antithrombotic therapy (Class IIa, Level of Evidence B).
CHA2DS2-VASc スコア1の非弁膜症性心房細動に、抗血栓療法は考えてもよい。抗血小板薬とか抗凝固薬とか（Class Ⅱb, Level of Evidence C）
  • For patients with nonvalvular atrial fibrillation, a CHA2DS2-VASc score of 1, and acceptably low risk for hemorrhagic complication, no antithrombotic therapy, anticoagulant therapy, or aspirin therapy may be considered (Class IIb, Level of Evidence C).
以下は2011年に記載がなかったものです。

僧帽弁狭窄症で、洞調律でも以前に塞栓症を起こしていれば、抗凝固療法も（ClassⅠ, Level of Evidence B）。
  • The use of anticoagulation in patients with mitral stenosis and a prior embolic event, even in sinus rhythm (Class I, Level of Evidence B).

僧帽弁狭窄症と左房内血栓の患者に抗凝固療法（ClassⅠ, Level of Evidence B）。
  • The use of anticoagulation in patients with mitral stenosis and left atrial thrombus (Class I, Level of Evidence B).
心臓の症候性弾性線維腫、1cm以上の無症候性弾性線維腫は手術（ClassⅠ, Level of Evidence C）。
  • Surgical intervention is recommended for symptomatic fibroelastomas and for fibroelastomas that are >1 cm or appear mobile, even if asymptomatic (Class I, Level of Evidence C).
生体弁による大動脈弁、僧帽弁置換術後のアスピリンは考慮される（ClassⅡa, Level of Evidence C）。
  • Aspirin is reasonable after aortic or mitral valve replacement with a bioprosthesis (Class IIa, Level of Evidence C).
生体弁による大動脈弁、僧帽弁置換術後３カ月はワルファリンPT-INR 2-3（ClassⅡa, Level of Evidence C）。
  • It is reasonable to give warfarin to achieve an INR of 2.0-3.0 during the first 3 months after aortic or mitral valve replacement with a bioprosthesis (Class IIa, Level of Evidence C).
以前取り上げました

心房細動がない、以前に塞栓症を起こしていない心不全患者に、抗血小板薬や抗凝固薬は考慮される。（ClassⅡa, Level of Evidence A）。
  • Anticoagulants or antiplatelet agents are reasonable for patients with heart failure who do not have atrial fibrillation or a previous thromboembolic event (Class IIa, Level of Evidence A).
以前取り上げました

もう一つ、ちょっとどうかと思ったのが、以下の文章でした。
機械弁の形式がわからなかったので訳していません。

bi-leaflet機械弁やsingle-tilting-disk prosthesesの大動脈弁機械弁患者はワルファリンPT-INR 2-3と低用量アスピリン (Class I, Level of Evidence B)。

大動脈弁機械弁患者でリスクが有る人（心房細動、塞栓症の既往、心収縮が悪い、過凝固状態）はワルファリンPT-INR 2.5-3.5と低用量アスピリン(Class I, Level of Evidence B)。

僧帽弁機械弁はワルファリンPT-INR 2.5-3.5と低用量アスピリン (Class I, Level of Evidence B)。
  • Treatment with warfarin (target INR, 2.0-3.0) and low-dose aspirin after aortic valve replacement with bi-leaflet mechanical or current-generation, single-tilting-disk prostheses in patients with no risk factors (Class I, Level of Evidence B). Warfarin (target INR, 2.5-3.5) and low-dose aspirin are indicated in patients with mechanical aortic valve replacement and risk factors (Class I, Level of Evidence B). Warfarin (target INR, 2.5-3.5) and low-dose aspirin are indicated after mitral valve replacement with any mechanical valve (Class I, Level of Evidence B).
機械弁患者に抗凝固療法は当たり前。

抗血小板薬追加のところは引用文献がなかった（The addition of low-dose aspirin to warfarin is recommended for all patients with mechanical valves (ClassⅡa, Level of Evidence C)）ので、今後勉強してみます。

ちなみに日本のガイドラインではクラスⅡbに記載があります
（適切な抗凝固療法中であっても明らかな血栓塞栓症を発症した患者に対するアスピリン、またはジピリダモールの併用。）

などなど。

他にも糖尿病管理、脂質管理のこと。無症候性内頸動脈狭窄や、片頭痛についても記載があったので、機会があったら取り上げてみます。
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