西の果ての脳卒中内科医の日々

アメリカ人。クーポン大好きです。 いや、”キュッポン”です。 発音は。 キュッポンのテレビ番組があります。 どれだけキュッポンを使って、ただで生活できるか？ みたいな番組。 Extreme couponing TLC.com 最初は何の番組かわからなかったので、キュッポン、キュッポン連呼されてて、意味もなく面白かった記憶があります。 内容を知って、さらに面白かったです。 アメリカ人好っきやね、キュッポン。 TV showになるくらいキュッポンは当たり前のアメリカ社会。 そして、とうとう薬にも！！ と、びっくりするのは非アメリカ人。アメリカ人にとっては普通なのでしょう。 患者さんにとって良いことなの？ コストは？ そもそも、合法？？ NEJMから Ross et al. NEJM 2013Prescription-Drug Coupons — No Such Thing as a Free Lunch ”No such thing as a free lunch” 「ただより高いものはない。」 ですよね。 薬キュッポンとは 「ブランド会社の薬剤をキュッポンを使って購入すると、安い同成分のジェネリックと同じ値段で買える」 www.internetdrugcoupons.comを調べると、374の薬キュッポンがあり、すべて医師の処方が必要な物でした。75%は慢性疾患に対する薬で、逆流性食道炎の薬、がんの薬、エイズの薬など。 www.internetdrugcoupons.com/ （このウェブサイトを見てみると、早速NEJMの内容に文句を言ってます。「100%合法だっちゅうの」ですって） コストは、短期的には安い。 しかし、キュッポンの期間は限定されている。 また、保険会社が高い料金を払わないといけない。そうすると、保険料が高くなる。結果、社会全体のコスト減にならないばかりか、患者個人にとっても保険料を含めた医療費が高くなる。 長期的なコスト減にははなはだ疑問。というわけです。 合法化どうか。 今現在、訴訟中だそうです。 結局、ジェネリックを処方したほうがいい、ということですかね・・・。 キュッポンポン。

先日の症例。 造影MRIが施行されました。 造影MRI 明瞭に腫瘍性病変がうつしだされています。 「髄膜腫」 ということでした。 「たまたま脳動脈の支配領域に髄膜腫があったので、あたかも脳梗塞のように見えた。」 わけです。 このように、脳卒中疑いで、いらっしゃる方の中には、脳卒中でない方も含まれてきます。 診療能力が養われる、と思います。 ・・・・・ とか、独り言を言っていいると、まさに今、外科の先生から連絡あり。 「術後で、けいれんみたいなんですけど、診てもらっていいですか？」 けいれんも、よくお声をかけていただいています。 日々勉強になります。 脳卒中診療をさせていただいていると、脳卒中以外の緊急疾患も診させていただく機会が多く、興味深い症例の出会うことが多々あります。

とうとう使ってしまった"DE"。 恥ずかしい。 巷で氾濫している"DE"を使ってしまった。 "DE"の意味もわからず。 興味深い患者さんを提示して、後日、何だったのかを再提示しようという企画です。 企画というにわりには参加者はいませんけど。 今まさに、診療途中の患者さん。 70歳台 左麻痺があるということで、休日当番の輪番病院へ連絡。脳卒中の可能性があるので大学病院へ行くようにと指示をされたので、救急車で受診。 既往歴） 4年前髄膜腫（atypical meningioma）摘出術後 3年前ラクナ梗塞 2型糖尿病（中間型インスリンをトータル40単位/日） 内服薬は家族の目の前で飲んでいたが、インスリン注射は自分でやっていた（はず）。 ＜神経所見の抜粋＞ 何月かわからず、認知機能障害がありそうだが、明らかな意識障害はない（少しぼーっとしている程度） 左不全麻痺（本人家族に聞くと前から、と） 左感覚無視（同時に両手を触られると、右しか触られていないと答える（左の感覚を無視してしまう）） ＜血液検査の抜粋＞ 血糖 611mg/dl pH 7.344 PCO2 24torr PO2157torr BE -7.1 ＜頭部MRIの抜粋＞ 拡散強調画像：右中大脳動脈領域と思われる部分にDWI高信号あり。 ADC値はほとんど低下していない。 FLAIR: 右側が皮質を含んで腫れている。高信号。 T2*: 微小な出血を合併している。 ＜病歴聴取をもう少し詳しく＞ 私）いつから調子が悪いのですか？ 家族）今朝からです。椅子から立てなくなりました。手を握らせたら左手が弱かったです。 私）本当に今朝からですか？昨日はどうでしたか？ 家族）そういえば、昨日はぼーっとしていました。頭が痛いも行っていました。 私）最近、お茶碗が持てなくなったりしていませんか？食卓で左側のものを残したりしませんか？左側をぶつけたりしませんか？ 家族）そんなことはなかったですが、そういえば、2,3日前からトイレの流し忘れが多いです。レバーは左側にあります。 病歴聴取が最も大切ということは、昔から言われていることで、新しい

80歳ぐらいの男性。 50歳ぐらいの時に脳出血を左大脳半球に起こされていて、麻痺はあるものの杖歩行ができる程度。 75歳の時に脳出血を今度は右側に起こして、当院にご入院されました。当院からほかの病院に転院するときは、コミュニケーションが取れる状態でなく、完全に介助が必要な状態でした。 しかし、幸い、というかかなり驚くことに、その後外来でお会いした時には、2回目の脳出血を起こす前の状態に戻っていらっしゃいました。 それから5年間ぐらい、外来（在宅）でお会いしていながら、聞いていないことがありました。 彼は、何とか杖歩行ができますが、お風呂はデイサービスで介助がないと入れないし、口元をうまく動かせないので、話している内容も半分以上は伝わりません。 しかし、常々おっしゃっていました。 「何とか、少しでも、よくなるように」 私は、5年間、診させていただきながら、 「でも、病気から何年もたっているから、今の状態からよくなることはないんだけどなぁ」 と、わかったような、偉そうなことを心の中でつぶやいていました。 ふと、思いついて私が話したこと。 「年齢を重ねて、筋力が落ちて、活動度が低下することが多いのに、〇〇さんは変わらないですね。少しでも良くなるように、って思いながらリハビリを続けていることが、現状維持につながっているんでしょうね。どうして、がんばれるんですか？」 「（デイサービスとか、訪問リハビリとかの）若い人が、頑張ってリハビリをしてくれるから、それにちゃんと答えないと申し訳ない。周りが自分に頑張ってくれるから、私もがんばってやっている」 勉強になりました。 リハビリを自分のためにやるのではなく、自分に対して一生懸命してくれる人のために、やる。 こんな考えは自分の中にありませんでした。 「自分の能力を取り戻すために。」 「〇〇ができるようになるために。」 リハビリテーションはそんな気持ちでやるものだと思っていました。 彼の奥様がおっしゃっていました。 「昔から、若い人をはげましたり、頑張らせたりすることを大切にする人でした。自分の子供にも「親孝行はせんでいいから、子供によくしてやりなさい」とよく言っていました。その代り、私がずぶ濡れで買い物から帰ってきても「大変だったね」の一言もない（

アメリカ、ニューハンプシャー州の病院で、孤発性のクロイツフェルト・ヤコブ病(Creutzfeldt-Jakob disease: CJD)と疑われた患者で使われた手術器具が、13人の患者さんに使われたという話。 Thirteen New England patients possibly exposed to fatal brain disease CJDは手術の後に診断されています。 手術器具は普通の消毒しかされておらず、CJDの消毒には不十分です。 CJDは正常プリオン蛋白が何らかの理由で異常プリオン蛋白に変異し、脳に蓄積して、脳がスポンジ状にスカスカになる病気です。基本的には数ヶ月で死に至ります。 CJDが疑われたその患者さんの診断はまだ確定されていません。病理解剖の結果待ちですが、おそらく間違いないでしょう。 また、感染のリスクは"extremely low, as those patients underwent spinal surgery and not brain surgery, (とても低い、なぜなら脊髄の手術で使われていて、脳の手術で使われていないから) " ・・・にわかには、 「ですよね」 と納得出来ないですが、自信満々に言っているということは大丈夫なんでしょうか。 確かに感染経路がわかっていない孤発性CJDって感染するのだろうか？ 孤発性のCJDは狂牛病がかかわるCJDと違って、牛の肉から感染するわけではありません。明らかな原因なく発症します。 残念ながら治療法はありません。 性格が変化したり、認知症が急激に進行したり、急にガクガクとした動きがでてきたりすることが症状の一部です。 自分が、と思うと・・・・。

ダビちゃん（ダビガトラン）、リバ子（リバーロキサバン）、アッピー（アピキサバン）に続く4番手。 江戸っ子キサ坊。 エドキサバン。 今回は、急性深部静脈血栓症のおけるワルファリンとの比較で、非劣性（変わらない結果）を示した。という話。 The Hokusai-VTE Investigators NEJM 2013 Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous Thromboembolism. 対象：深部静脈血栓（膝窩または大腿）を有する患者。肺塞栓患者（深部静脈血栓症あったりなかったり） ●エドキサバン60mg/day 1日1回 ●エドキサバン30mg 1日1回　(Ccr 30-50ml/min,または体重60kg未満) ●ワーファリン（目標PT-INRは2.0-3.0）→治療域にあった時間63.5%。 ランダム化二重盲検非劣性試験。 3−12ヶ月試験薬を内服。 4118人のエドキサバングループ。 4122人のワルファリングループ。 primary efficacy outcome: --症候性静脈血栓再発 --静脈血栓に関連した死亡 --非致死的肺塞栓（深部静脈血栓検出を問わない） 安全性予後チェック --出血性合併症 結果： primary efficacy outcome: 130人(3.2%) vs 146人(3.5%) ハザード比 0.89；95％CI 0.70-1.13, p<0.0001(for noniferiority) 安全性予後チェック(大出血または臨床的に明らかな大出血じゃない出血) 349人(8.5%) vs 423人(10.3%) ハザード比 0.81；95％CI 0.71-0.94, p=0.004 (for superiority) 大出血 56人(1.4%) vs 66人(1.6%) ハザード比 0.84；95％CI 0.59-1.21, p=0.35 (for superiority) 静脈血栓再発 130人(3.2%) vs 146人(3.5%) ハザード比 0.89；95％CI 0.70-1.13, p<0.001 (for noninferi

看護師も臨床研究をします。 看護師の視点から、脳卒中診療を考える。 脳卒中の看護で何が問題なのかをデータで知り、 今後の看護に活かす。 現在、救命救急センターと脳卒中病棟でそれぞれ1つずつ看護研究を行ってもらっています。 脳梗塞急性期診療についての研究 と 脳梗塞患者の3ヶ月後の状態をある評価項目を用いて調べる研究。 そのため、先日は救命救急センターの看護師が、放射線技師さんの前で20分程度話をさせてもらいました。 なかなか、かっこよかったです。 脳卒中病棟の看護師とは、データを見なおして、話し合いを行いました。 看護師の視点からのコメントが出て、医師の考え方とは違う、より患者さんの日常に沿った検討が更にできそうです。 脳卒中学会総会で発表してもらいましょう。 急性期診療の研究はInternational Stroke Conferenceに出せるかも。 と、考えられるほど良いデータが出そう。 今日は、どちらの場でも写真を撮ることを忘れるほど、気合が入ってしまって反省。