西の果ての脳卒中内科医の日々

2013年も本日で終了です。 夜はこれから。 嵐の前の静けさ @ 救急外来 でありませんように。 長崎市民の皆さん、平和な年越しを過ごせますことを祈っております。 今年の脳卒中センターを振り返ると、 ・・・・ 診療に明け暮れていました。 発症7日以内の急性期脳血管障害患者は右肩上がりです。 特に2012年からの増加が顕著。 その内訳は以下になります。 脳梗塞が増えています。 脳出血も増えていて、初めて100例を超えました。 tPA静注療法はほぼ倍増です。 これは適応時間が2012年9月に「発症3時間以内」から「発症4.5時間以内」に延長したことも影響しています。 脳卒中内科医が診療する患者さんが増加すると共に、脳神経外科の手術件数も増えています。 今年、個人的に印象的だった事は、患者さんに「なぜリハビリを頑張れるのか」と聞いたことに対する、その答えでした。 なぜ、がんばれるのか？ 人の思いに応えることの尊さを学びました。 2014年はどんな年になるのでしょう。 地域の脳卒中診療に貢献しながら、世界的な視点を持ち続けていこうと思っています。 そして、その診療を若い人に伝える。 皆様、良いお年をお迎えください。

今日は、ちょっと依頼があって、神経電気生理検査を行いました。 神経電気生理検査とは、体の神経に問題がないか、電気を流して調べる検査です。 すごく大雑把に言うと。 重症筋無力症疑いで、検査を行いました。 この検査では特に所見はありませんでした。 神経内科の先生のお手を煩わすまでもない感じ。 脳卒中センターには、神経内科のスペシャリストがいるので、その指導も問題ありません。 神経電気生理検査は、手間の割に得られる保険点数（収益のようなもの）が少ないのが問題です。 例えば、我々が週2回外来で、脳梗塞患者ほぼ前例で行っている頸動脈エコーは550点。検査時間は早ければ5分。 神経電気生理検査の運動神経伝導速度検査を行った場合1神経150点。いろいろやると30分から1時間かかります。 必要で重要な検査ではあるのですが、労力の割に得られる収益が明らかに少なく、いつも 「大変だなぁ」 と思っています。

仕事納め昼の部。 恒例の吉宗(よっそう)茶碗蒸し定食。 1年間お疲れ様でした。 普段怒ってばっかりいるので、たまにはサービスです。 回ってくれた研修医の皆さん。 ありがとうございました。 教えることは教わること。 勉強になりました。 そして恐怖の9連休の幕開けです。 急性期疾患に休みなど関係ありませんから。

私たち、脳卒中センターは、准教授1人、助教2人の小さなグループです。 准教授といえども、普通に患者さんの主治医になって、診療にあたっています。 さらに、研修医の指導医としての役割もになっています。 国立大学病院では、ほとんどない光景です。 スタッフが少ないから仕方がない、し、それも私たちの「色」だと思います。 みんなで一丸となって地域の脳卒中診療、脳卒中教育に明け暮れています。   夜8時前の脳卒中よもやま話。 右から左に抜けてないかい？

のために、 前日ですが、ギリギリまで学会予行。 2題発表。 3回目で、何とかスムーズになってきました。 睡眠時無呼吸症候群とてんかん 交叉性失語で伝導失語 2人ともがんばってね。 揉まれておいでなさい。 若い先生は、地方会で場数を踏んでレベルアップ。 当センターはスタッフが3人と少ないですが、必ず学会発表を続けるようにしています。 特に研修医の先生が経験できるように。

脳梗塞でご入院された患者さんの、心臓手術です。 開始は18時。 夜遅くまで、ありがとうございました。 もともと心臓弁膜症で、動きが悪い弁を機械弁に変えていた患者さんでした。 症状は軽いものの再発する脳梗塞でご入院されました。 経食道心エコーで、その機械弁に、ふらふら動く構造物が見られました。 脳梗塞を再発するので、準緊急で手術を行っていただきました。 向かって右は、体外循環装置です。 心臓を開くので、心臓の動きは止まっています。その間、心臓の代わりをします。 小開胸手術なので、術野はほとんど術者しか見えません。 なので、向かって左側の先生方はモニター画面を見ています。 パンヌスかもしれません。これが、ひらひら動いていた正体。 機械弁に組織の正常でない張り出しがあります。 外科医の先生方は、手術場で、カッコイイです。 あの近寄りがたい、「ぎゅっ」と集中した雰囲気が、カッコイイです。 我々内科医は、どこでかっこ良くすればいいのか？ よく考えても、思いつかない。 聴診器をかっこ良く、くるくる回してキャッチするとか、 ペンライトで洞窟を探検するとか、 そんなところでしょうか。 心臓血管外科の先生方、ありがとうございました。

21時発症。全失語（言葉が話せない、理解できない）、右完全麻痺 23時来院。 24時からtPA点滴治療。 24時30分、症状は軽度改善のみ。 25時から脳血管造影、カテーテルによる再開通療法 26時に完全再開通！！ 27時に病室へ入室。 Penumbra System 5 MAX. One passでコレ。 夜中だけど、これだけすっきり、うまくいくと、テンションあがって、酒でも飲もうかと思うけど、35歳の脳と体は、5秒で「いや、それゃ、やめとけ」。 翌日、患者さんもよくなっています。 症状が、いきなり完全にはよくなりませんが、 再発でもしない限り、ほぼ問題なく自宅へ帰ることができるでしょう。 今回も、いつもどおり、脳外科と脳卒中内科のコラボ治療でした。 救命のナースも頑張ってくれました。 ありがとうございました。 脳卒中だけで、5,6人入院しましたっけ。 脳の血管につまっていた血の塊（血栓）です。 長さは1cmないくらいです。

一昨日はダビガトラン関連の研究会がありました。 ところで、Time in Therapeutic Range (TTR)について、知ってますか？ TTRとは、ワルファリンがある一定期間のうち、有効なPT-INR値を示した期間の割合です。 ※ワルファリンとは抗血栓薬で、血液が固まりにくくなる薬。 採血でPT-INRという値を見ながら調節します。 簡単に言うと、TTR 60%ならば、 ある一定期間のうち60%の期間は有効なPT-INR値で、40%は有効なPT-INR値でなかった。 ということになります。 ・・・おそらく。 どうやって計算しているのか、気になっていたのですが、 ただ、計算ソフトに値を、「がさっ」と投入するだけ。 たぶん、計算はややこしいので、理系なのに文系男子な私は、計算の仕方なんて考えないことにしました。 最近の新規抗凝固薬のstudyでは、TTRはだいたい60%程度で良好です。 今回の研究会のメインである北松中央病院院長福井先生の話の中で興味深かったのは、 TTR < 40%の人は、ワルファリンを「内服していない」人よりも、塞栓症が多い。ということでした。 「飲んでりゃいいってもんじゃない」 長崎県内では？ というのを、循環器病院でやっている現在のデータを教えていただきました。 総じて、良好なTTRでした。 非循環器内科医ではどうなのでしょう。 非循環器外来のTTRは・・・・、 27.4%!! さらに、TTR 0%(全く効いていない)40%にも昇る！！ という、驚愕の事実が示されました。 ・・・。 ただ飲んでいるだけは、飲まないより、危ない。 長崎市民病院循環器内科の布廣先生からは、症例提示があり、どれも実臨床に沿った興味深い患者さんの話でした。 今後の診療に役立ちそうです。 私からは、当院に入院したの脳梗塞患者さんのうち、塞栓低リスク（CHADS2 score 0-1）患者さんの特徴をお話させていただきました。 病理解剖から左心耳の形が塞栓症と関連しているかもしれないと思うに至ったことも話題に挙げさせていただきました。

今日は救命救急センターナースらが脳卒中患者さん診察するための勉強会です。 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) スコアを練習しています。 NIHSS スコアとは脳卒中患者さんの神経症状を点数化するものです。 重症ほど点数が高くなります。 講師は看護師、4年目ぐらいです。 新人の時から知ってます。 成長したなぁ。 最初はよく泣いてたのに。 患者役もナース、診察する看護師役もナース。 18時から19時30分までお疲れ様。 脳卒中はチーム医療。 看護師の活躍は急性期から、慢性期まで幅広い。 新人のみなさん、新人じゃない皆さんも、 とりあえず、やってみよー。 Let's try, NIHSS score.