西の果ての脳卒中内科医の日々

2017年8月26日長崎県対馬病院で脳卒中の講演をさせていただきました。 医師だけでなく、看護師や救急隊の皆さんまで来ていただきました。 みなさんから、いくつか質問をいただきうれしかったです。 長崎の離島の脳卒中診療をもっと良くしたいので、いろいろ考えながらやっていきたいと思います。 社会情勢的にも、医療資源的にも、状況は整ってきたので、 「機は熟した」 と思っています。 「遅い」 という意見もあります。 とにかく、今私たちにできる最大限のことをやっていきたいと思います。 で、翌朝ランニングです。 小さな湾。あっち側まで走りました。 根曽古墳群から日本海を望む。 根曽古墳群 ちょっとだけ説明。 戻ってきているイカ釣り漁船。夜は海上に多くの漁火を見ることが出来ます。 朝日が登って間もない時間にホテルへ。 逆光と猫

本日長崎は、昨日の雨もすっかりやんで、爽やかな、良い天気です。 そんな日は、 脳卒中市民公開講座日和です。 14時から 長崎 メルカつきまち　5階 脳卒中市民公開講座あります。 今話題の、肺炎についての話もあります。 脳卒中患者さんは、肺炎になりやすいです。 しかし、脳卒中になっていない人も他人事ではありません。 嚥下にいい、具体的な食形態の話もありますので、 ぜひ、話を聞いて、日常生活に活かしましょう。 心臓の話は、どなたでもとても重要です。 「心臓は エンジン」 です。 エンジンがないことには車は動かない。 心臓が動かないことには人間は生きていけません。 心臓の話も面白そうです。 私の話が面白いかどうか、 は、面白くないと思いますが、 面白くなるように話す努力はします。 本日は、良い天気です。 脳卒中市民公開講座日和です。

岸和田徳洲会病院脳神経外科松本先生にお招きいただき、お話をさせていただきました。 私以外に3人の先生がそれぞれ講演され、2時間30分近く(！) の時間、100人以上(！！)の皆さんが参加されました。 満員御礼 というか、入れないぐらいでした。 脳梗塞急性期治療をチームワークで乗り切るためにはどうすればいいかをそれぞれの先生が、それぞれの立場からお話しされていました。 まずは、大阪南医療センター　脳血管内科の尾原先生。 なぜ、脳梗塞診療を急がないといけないのか、チーム医療がどれだけ重要か、 わかりやすく、見やすいスライドで、 話していただきました。 同じ脳神経内科医、同じ志をもった者同士、これからもよろしくお願いします。 なんて、言ってもらいました。 カッコいいっす。 次は、りんくう総合医療センター　脳神経外科　出原先生 脳梗塞急性期再開通療法について。 実際の治療風景のビデオがあって、 それを見ていると、疑問が浮かんできました・・・。 脳血管内治療、もしかして一人でやってる？ ・・・、そういうこともあるそうです。 いろいろ器具を工夫して、一人で完遂することも可能だそうです。 人が少なくてもやらなければいけない現場で、 工夫と努力で、乗り越えていらっしゃいました。 3番めは、大阪大学大学院医学系研究科　脳神経外科学講座　西田先生 放射線科技師の方もいらっしゃっていたので、 脳梗塞急性期の画像撮影のポイントについて、 わかりやすくするのが難しい分野でしたが、非常にわかりやすく、まとめて、話をしていただきました。 脳梗塞急性期画像検査は、施設によって、MRI、CTどちらでも良いと思います。 ただ、海外と同じように造影CTをするのはなかなか難しいのではないか、とも思います。 クリーブランドクリニックでは少なくとも2011年当時は、造影CTは腎機能の確認なく、同意書無く、行っていたと思います。間違っていたらすいません。 日本人は体型が小さく、同じように造影剤をたくさん使っていると（造影剤の量は海外の人と違うのか、いまいちわかっていませんが）、危険かもしれません。 最後に、 私は長崎大学病院の取り組み、...

安永脳神経外科院長先生の取り計らいで、西彼杵地区で脳卒中の話をさせていただきました。 脳卒中ガイドライン2015の変更点を元に、脳神経内科の視点から私が話をさせていただき、 脳神経外科の立場から、脳神経外科の出雲先生が話をされました。 私からは、新規抗凝固薬（または非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬: Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC) ）のことを中心に話しました。 新規抗凝固薬は、心房細動患者の塞栓症予防において、グレードBの推奨度になりました。 また、これまでCHADS2 スコア（C: うっ血性心不全=1, H: 高血圧=1, A: 年齢=1, D: 糖尿病, S: 脳梗塞もしくは一過性脳虚血発作=2）が、1点のときは ワルファリン でした。 今回は、NOACになりました。（グレードB） 当院におけるCHADS2 スコア0もしくは1点の人は、27%もいます。 多いと思います。 予後は、CHADS2スコア2-6の人よりもいいようですが、 来院時の重症度は変わりませんでした。 若い、心房細動あり、の脳梗塞患者さん が来院したとしたら、 CHADS2スコア2-6の人と比べて、 来院時の重症度は、そんなに低くなかったりします。 死亡は、変わりなかったりします。 CHADS2スコア0の方。 抗凝固療法を考えるのは、 心筋症がある人、女性、血管疾患を有する。グレードC1 (考慮していいが、十分な科学的根拠はない) 危険因子のない65歳未満。これもグレードC1 どっちもグレードC1。 どういうこと？と思いますが、判断は難しい、ということでしょうか。 ケースバイケースで考えることになりますが、65歳未満は難しいなという印象です。 脳出血 急性期脳出血患者の血圧管理は180mmHg未満から140mmHg未満になりました。（グレードC1） 急性期のニカルジピン使用ができるようになりました。（グレードC1） 一次予防としての高血圧 後期高齢者の血圧管理目標が150/90mmHg未満になりま...

福井大学医学部附属病院総合診療部教授　林寛之先生のご講演を拝聴しました。 以前、救急部に所属していた時に読んだ本で、林先生が書かれていたものはすごく頭に残っていて、どんな先生なのか気になっていました。 いい機会でしたので、前から２列目でお聞きしました。 周りは研修医ばかりで、長い体を、できるだけ目立たないように折り曲げて。 思った通り、人を引き込むのが素晴らしく、2時間（！）があっという間でした。 次回、私が講演するときに、少し真似しようと思ったのは、もっとビジュアルに訴えること。 他には音も多用していらっしゃいました。 確かに、できるだけ多くの感覚に訴えたほうが、聴衆は引き込まれやすいのでしょう。 懐かしい動画もたくさん。 これは研修医わからんだろうという、 山口智子と赤井英和のビールのCM とか。 他に心に残ったのは・・・、 なんだったっけ。 研修医向けなので、救急外来でのマネージメントが主だったので、流して聞きすぎたせいかもしれません。 お恥ずかしい限り。 思い出しました、井上靖の言葉で 「努力する人は希望を語り、怠ける人は不満を語る」 その言葉を林先生がお話することで、その重みはさらに意味を持つのだと思いました。 最前線で、まじめに、笑顔で、取り組むその背景にはそういう哲学があり、 自分もそうありたいと思いました。 明日から、臨床に、そして研究に、励みます。 論文も書いて、いつかこういう有名な先生に引用してもらえたら、嬉しいのかもしれません。 質問したので、金うんをもらいました。便秘な私にピッタリです。 質問した内容は、研修医指導今昔。 昔と比べて、今の研修医は、情報が多く、優秀であるものの、人前で恥をかくのが苦手。 そういうことにならないように気を配っているとのこと。 できるだけ最初はやって見せて、2回目以降にやらせる。 山本五十六さんが言っています。 前にも2回引用しています。 「やってみせ、言って聞かせて、やらせてみて、褒めてやらねば人は動かじ」 研修医に脳卒中の醍醐味を教えることができているのか？ 研修医，ケイショクする どうしても、期間とかの影響で、その検査などの侵襲度を考...

40年の歴史がある東京心臓の会。 なぜか、西の果ての私にお声がかかり、お話をさせていただきました。 「なぜか」というか、世話人であられます東京大学医学部附属病院総合研修センター江頭先生が私のブログを御覧になったことが理由の一つであったそうです。 ブログをやっているとそういうこともあるのですね。 変なことは書けないですね。 下ネタはやめよう。 約100名の先生方がお集まりでいらっしゃいました。ほぼ全員が循環器内科の先生方でありまして、そんな中で脳血管障害の話をするのは、話しやすいのか、話しにくいのかよくわからない、そんな感じでした。 80回（40年）の歴史を拝見すると、脳血管障害の話はこれまでなかったようでした。 記念すべき回に参加させて頂いて、恐悦至極に存じました。 私を含め、演者の先生は4人。 時間は1時間ずつ。14時から18時過ぎまで。 帝京大学医学部内科学講座・循環器内科 上妻謙先生 急性冠症候群に対する抗血栓療法の新展開 ACSに対する抗凝固 Bivalirudin (直接トロンビン阻害薬) GPⅡbⅢa inhibitorは出血が多い。海外では使われているが、日本では未承認。 ACUITY試験。 BivalirudinはGPⅡbⅢaと比較し、出血は1/2だった。効果は同等。 ADP receptor(P2Y12)が抗血小板のポイント。 ADP receptor antagonist 作用発現が早い。 やめると早く効果が切れる。 プラスグレルは代謝が早い。 PCI施行に関連した心筋梗塞が減るのではないか。 チカグレロール、プラスグレルなら糖尿病患者にも効果が変わらない。(クロピドグレルは糖尿病患者が苦手。) 腎機能が悪い群でチカグレロール、プラスグレルはクロピドグレルよりbetter。 ヨーロッパでは、プラスグレルやチカグレロールを早く投与。それがダメなら、クロピドグレル。 非ST上昇心筋梗塞では、冠動脈造影の所見を待って投与。バイパス術に行く人もいるから。 冠動脈造影後から投与でもすぐ効くから大きな問題ない。 Cangrelor はすぐ効く。すぐ効果が切れる。 ステント血栓症を減らす。 プラスグレルは海外の1/3の量。 85歳以上は2.5mgにしてい...

今回は聴衆として参加させていただいたので、そのまとめをさせていただきます。 一般の皆様もたくさんいらっしゃっていただきましたが、脳卒中病棟以外の看護師や他の病院の看護師の方、リハビリテーションスタッフなどたくさん来てくれていて、勉強熱心。 感心しました。 患者さん目線、一般人としての目線も、診療に大切です。 長崎のために、市民の方も含めて、脳卒中診療を良くしていきましょう。 一人目は大学病院脳卒中センター 脳卒中診療の現在の状況を説明させていただきました。 大学病院に搬送される脳卒中患者は年間 400 人近く。 脳梗塞は 250 人くらい。 4 年前の 1.5 倍ぐらいに増えています。 tPA 点滴治療も去年は九州 1 位（おそらく）、国立大学病院国内 1 位（多分？）。 その後は、脳の仕組みの話。 前頭葉は人間に特徴的。 -- 何かしようとするときの命令を作るところ。 後頭葉。 -- 見たものを認識、分析するところ。 側頭葉。 -- 聞いたものを認識、分析するところ。 頭頂葉。 -- 感覚情報を認識、分析するところ。 記憶だって障害される。 いろいろな場所で起こる脳梗塞は、いろいろな症状を起こす。 だから、脳梗塞の後遺症は、麻痺だけでない。 アルツハイマー型認知症は海馬の萎縮がある。 海馬で記憶の形成ができない。 だから、新しい記憶が作られず、昨日の晩御飯のこと、昨日あった人、などを忘れてしまう。 アルツハイマー型認知症の人は、 何かしないといけないと思っていた、その何か、だけでなく、思っていたことさえも忘れる。 忘れていることを、取り繕う。 時間や季節感がなくなる。 進行すると迷子になる。 人間関係に関してはかなり進行してから出現する。 2 つ以上のことが重なると処理できなくなる。 計画を立てて行動することができなくなる。 脳梗塞も大切だけど、認知症も大切。 二人目は栄養管理室室長 減塩のコツ 動脈を若々しく保つために減塩。 コンビニのおにぎりは塩分多い。 たらこおにぎり、ナトリウム 550mg 。塩分 1.4g 。 ナトリウム☓ 2.54 が塩分。 ...