西の果ての脳卒中内科医の日々

これまで、 「穴（卵円孔開存）があるけど、塞ぐ方法は、全身麻酔で心臓をあけることになるから、薬の継続ですね」 ということで、 脳梗塞患者で、かつ、他の明らかな原因 (心房細動や動脈狭窄など) がないとき、 1) 卵円孔開存あり、かつ、静脈血栓なし ならば、基本的に、抗血小板薬（バイアスピリンなど） 2) 卵円孔開存あり、かつ、静脈血栓あり ならば、基本的に、抗凝固薬（ワルファリンなど） でした。 「基本的に」としたのは例外もあるので。 1)の場合で、若年だったり、大きな卵円孔開存だったりしたときに抗凝固薬を使う 2)の場合、再発性ならば、開胸術で卵円孔開存を閉じる というようなこともあります。 私は、お二人の患者さんで、心臓血管外科にお願いし、開胸による卵円孔開存閉鎖術をしていただきました。 今回は、2017年9月13日のNew England Journal of Medicineで3つの卵円孔開存閉鎖術の効果を検討した論文が掲載されたので読んでみます。 2013年に私が読んだ論文をがあり、その他にもこれまで2つ、卵円孔開存閉鎖術の有効性を検討した論文があります。 卵円孔開存閉鎖の有効性．基本的には”questionable”ですが・・・ 2013.04.03 基本的には ”限定的には有効” という内容であったと認識しています。 今回の3つの論文は、これまでの論文の弱い点を補ったところがポイントだと思います。 1つは、「経過観察をより長期間にした」ということ。 もう1つは、Mas先生の論文のように、リスクが高いことが予想される「大きな卵円孔開存や心房中隔瘤の患者のみを登録した」ということ。 Mas et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke NEJM 2017 Mas先生が主著 フランス32施設。ドイツ2施設。 対象は 脳硬塞があり、 かつ 「大きな卵円孔開存」 、もしくは 「卵円孔開存＋心房中隔瘤」 のある患者を登録。 これがポイントです。 ※大きな卵円孔開存：バルサルバ負荷解除後、3心拍内で、左房内にbubbleが30個以上み...

品川駅、天王洲アイル、レインボーブリッジを見ながら、かがんで通らなければいけない、線路下の道。 方向音痴全開で2回逆方向へランニング。 船いっぱい。 コンテナいっぱい。 かがんで通らなければならない線路下の道。都市開発の影響でなくなるそうです。 屋形船 。

2017年8月26日長崎県対馬病院で脳卒中の講演をさせていただきました。 医師だけでなく、看護師や救急隊の皆さんまで来ていただきました。 みなさんから、いくつか質問をいただきうれしかったです。 長崎の離島の脳卒中診療をもっと良くしたいので、いろいろ考えながらやっていきたいと思います。 社会情勢的にも、医療資源的にも、状況は整ってきたので、 「機は熟した」 と思っています。 「遅い」 という意見もあります。 とにかく、今私たちにできる最大限のことをやっていきたいと思います。 で、翌朝ランニングです。 小さな湾。あっち側まで走りました。 根曽古墳群から日本海を望む。 根曽古墳群 ちょっとだけ説明。 戻ってきているイカ釣り漁船。夜は海上に多くの漁火を見ることが出来ます。 朝日が登って間もない時間にホテルへ。 逆光と猫

宮崎ランニング 宮崎大学でJMECCがあったので、インストラクターとして参加させていただきました。 当日の朝に 無理して、ランニング。 だれも気にしていないのに、 出張したらランニングしなくてはいけないような気持ちに苛まれ。 宮崎駅に隣接するホテルに泊まりました。 宮崎大学周辺には泊まるところがないので。 前日の夜は、宮崎といえば、の地頭鶏とチキン南蛮を食べました。 当たり前ですけど、お弁当チェーン店のチキン南蛮よりうまかったです。 どちらも、それはそれで美味しいんですけどね。 朝日がみたいなぁと思って、海の方へ出ることも考えましたが、 川沿いのランニングコースがある、大淀川へ向かって、ランニング。 動画のような、 微妙なところからの朝日 が見えました。 夏らしい、真っ赤な朝日でした。 長崎には大きな川がないので、ちょっと羨ましかったりします。

脳血栓回収術の前にtPA静注療法をすべきか、すべきでないか。 現在のところ、そのデータは無いので、 「tPA静注療法の適応が有るならば、する」 ということになっています。 本当に必要でしょうか？ 現状では、 「（まだ）わからない」 将来的にはランダム化試験が必要になります。 MT + IVT vs. MT alone ※1 MT, mechanical thrombectomy (機械的血栓回収術) ※2 IVT, IV thrombolysis (tPA静注療法) 現在はメタ解析の段階です。 メタ解析2論文。 その結果、 「（それも、まだ）わからない」 Stroke誌の結果は -- MT + IVTに軍配。 JAMA neurology誌の結果は、 -- MT alone に軍配。 で、現時点での臨床現場での方針は、 「これまで通りtPA静注療法をやって血栓回収術へ。将来的にはランダム化試験の結果を待ちましょう」 と、いつも通りの流れ。 実は、残念ながら、長崎大学はJAMA neurologyが閲覧できない、という寂しい状態。 なので、JAMA neurologyはアブストラクトのみ。 Coutinho et al. JAMA neurol. 2017 Combined Intravenous Thrombolysis and Thrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute Ischemic Stroke A Pooled Analysis of the SWIFT and STAR Studies JAMA Neurologyのメタ解析は SWIFT trial と STAR trialをメタ解析。 ちょっと古め。 MT + IVT 160人 平均年齢67歳 MT alone 131人 平均年齢69歳 全体的に若い。とても。 発症から鼠径穿刺まで、 254 vs 262 min 差なし。 何Pass施行したか、再開通率、90日後自立、90日後死亡 差なし。 症候性頭蓋内出血 1% vs 4 % 差なし 血管攣縮 27% vs 14%, p=0.06 なぜか差あり。MT +...

Anderson et al. NEJM 2017 Cluster-Randomized, Crossover Trial of Head Positioning in Acute Stroke 脳卒中急性期に、 「何が何でも、頭をあげずに、フラットで安静」にするのは、脳灌流にはいいかもしれないけど、肺炎のリスクは増えるのでは？ とは言え、 「頭を上げていい」というと、脳浮腫にはいいかもしれないけど、やっぱり灌流が落ちるのでは？ ということで、これまで 考えつつも、エビデンスがなく、 脳梗塞患者入院時の指示で、 「ギャッジアップ〜〜度」を （※ちなみにギャッジアップって英語、ないですから。伝わりませんから。Gatch先生の論文らしいですので、グググってみてください。） 常識の範囲内で、適当に、記載してきました。 しかし、この論文のお陰で、それとも、おさらば！ というわけにはいかないのでした。 そんな簡単には行きません。 いや、むしろ、はっきり言って、脳卒中の臨床をやっている医師の疑問には答えきれていない。 脳梗塞85%, 脳出血8%ぐらい、TIA2%ぐらい、脳卒中もどき5%ぐらい。 で、登録した患者を細かく分類していないのでしかたないか。 また、その安静度の持続時間が24時間だけなので、出づらいのでは？ 私が、知りたいのは、 脳主幹動脈が閉塞している患者は0°がいい？ 重症なら30°がいい？ など。 でも、数が多いので、すごくなくはない。 オーストラリア ブラジル 中国 チリ コロンビア インド スリランカ 台湾 イギリス 全体で1000例ぐらい。 クラスターランダム化：「個人」単位でランダム化するのではなく、今回は、「国」単位でランダム化。 さらに、それぞれの国で、前期と後期で、フラット群、30°アップ群をクロスオーバーする方法を取っています。 ---------------------------- ---------------------------- 結果 両群で差なし primary outcome -- 3カ月後の状態（予後, mRSを順序変数として扱う） 0° vs. 30° オッズ比：1.01 (0.92-1...

先日、救急搬送された患者さんの経過をフィードバックする会を大学病院で行いました。 なんと、32人も来ていただきました。 ただ、これが多いのかどうかはよくわかりませんが、 非番の日に、18時に、大学病院まで来て、仕事の話をする、という、苦行をこんな笑顔でできる、 そんな人達が32人もいる。 勉強熱心か、 どちらかというとMか、 ということなんだと思います。 ところで、なぜ、このような会を催すかというと、 ただ、集まって、 「一緒に頑張ろうね。」 と、再確認するためではありません。 それもありますが、それだけではただの仲良し集団です。と思います。 最終的な目標は、 「長崎の脳卒中診療をより良くする」 です。 漠然としていますが、これ以外ないでしょう、という感じ。 そのためにどうするか。 救急隊に現在の脳卒中診療の潮流を知ってもらい、脳卒中患者に対する観察、対応をアップデートしてもらうことが重要です。 しかし、更に重要な事。 それは長崎でまだまだ足りない、脳卒中診療を行う若い医師を育てること。 このことに関して、救急隊にも積極的に関与してもらいたいと思っています。 長崎全体で、脳卒中診療をする若い医師を育てたい。育ててもらいたい。 そのためには、より多くの患者さんを診療させていただくことが不可欠です。 まだまだ若い医師を育てる必要が有ること、 それを救急隊にも知ってほしいと思っています。 救急隊は、脳卒中患者だけでなく、ほかの内因性疾患、さらに外傷患者への初期対応、災害現場での対応、などやるべきことはたくさん。 脳卒中だけよろしく、というのは虫が良いことはわかっていますが、 でも、 今後も 「長崎の脳卒中診療をより良くする」 ために、 「一緒に頑張りましょう」