脳卒中急性期は0°？それとも30°？

Anderson et al. NEJM 2017 Cluster-Randomized, Crossover Trial of Head Positioning in Acute Stroke

脳卒中急性期に、

「何が何でも、頭をあげずに、フラットで安静」にするのは、脳灌流にはいいかもしれないけど、肺炎のリスクは増えるのでは？

とは言え、

「頭を上げていい」というと、脳浮腫にはいいかもしれないけど、やっぱり灌流が落ちるのでは？

ということで、これまで

考えつつも、エビデンスがなく、

脳梗塞患者入院時の指示で、

「ギャッジアップ〜〜度」を
（※ちなみにギャッジアップって英語、ないですから。伝わりませんから。Gatch先生の論文らしいですので、グググってみてください。）

常識の範囲内で、適当に、記載してきました。

しかし、この論文のお陰で、それとも、おさらば！

というわけにはいかないのでした。

そんな簡単には行きません。

いや、むしろ、はっきり言って、脳卒中の臨床をやっている医師の疑問には答えきれていない。

脳梗塞85%, 脳出血8%ぐらい、TIA2%ぐらい、脳卒中もどき5%ぐらい。
で、登録した患者を細かく分類していないのでしかたないか。

また、その安静度の持続時間が24時間だけなので、出づらいのでは？

私が、知りたいのは、

脳主幹動脈が閉塞している患者は0°がいい？
重症なら30°がいい？

など。

でも、数が多いので、すごくなくはない。

オーストラリア
ブラジル
中国
チリ
コロンビア
インド
スリランカ
台湾
イギリス

全体で1000例ぐらい。

クラスターランダム化：「個人」単位でランダム化するのではなく、今回は、「国」単位でランダム化。

さらに、それぞれの国で、前期と後期で、フラット群、30°アップ群をクロスオーバーする方法を取っています。

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結果

両群で差なし

primary outcome
-- 3カ月後の状態（予後, mRSを順序変数として扱う）

0° vs. 30°
オッズ比：1.01 (0.92-1.10), p=0.84

secondary outcomeは
-- 3か月後mRS 3-6：
オッズ比: 0.94 (0.85-1.05)

-- 3か月後までの死亡：
オッズ比: 0.98 (0.85-1.14)

-- 7日目のmRS：
オッズ比: 1.02 (0.93-1.12)

-- 7日目にNIHSSスコア (7段階の順序変数にして評価)：オッズ比: 0.98 (0.90-1.08)

Safety outcome
-- 深刻な合併症（致死的な合併症など）：
オッズ比: 1.05 (0.91-1.20)

-- 肺炎
0° vs 30°：3.1% vs 3.4%; オッズ比: 0.86 (0.68-1.08)

脳主幹動脈閉塞患者における比較のサブ解析を知りたい。

もし難しければ、アテローム血栓性脳梗塞（全体の30%ぐらい）のサブ解析をしてほしい。

左内頚動脈閉塞の患者で、失語があり、こちらの指示には従えず、自分で起き上がり、点滴を自己抜去して、点滴を全くできなかった、男性は徐々に左半球の虚血巣が広がり、徐々に症状が進行した患者さんを昔経験しました。

少なくとも内頸動脈閉塞など、脳主幹動脈閉塞患者はあまり頭を上げないように、慎重に上げていくようにしています。

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