西の果ての脳卒中内科医の日々

救急隊の仕事は大変です。 対応しなくてはいけない傷病の種類が多いです。 というか、なんでもあります。 脳卒中もあれば、心筋梗塞もある。 やけどもあれば、交通事故も、災害もある。 なんでもある。 それでも、 というか、 だからこそ、 各専門分野の医師と勉強会などを通じて時々コミュニケーションをとることは、救急隊の皆さんの、精神的サポートになると思っています。 各患者さんのフィードバックと 医師と救急隊のface to faceのコミュニケーション。 このつながりが、つまるところ、市民へよりよい医療を提供することにつながっていく。 今回は、救急隊のみなさんが、搬送して、その後どうなったか気なった患者さんを挙げていただき、その後の経過を提示し、ディスカッションしました。 どこからも、お給料なんて出ないけど、1時間、一緒に考えました。 次回も検討いたします。 より良い会にしたいので、救急隊のニーズに応えていきたいと思います。 なかなか、きれいな、並び、です。

試験勉強 8月1日からの予定だったのですが、なんだかんだで8日から。 試験が9月11日なので、ほぼ1ヶ月前から。 脳卒中をしているので、急患が多く、というか、ほとんどなので、 思ったような、試験勉強時間をとれず、 外来の空いた時間でちょこっとしたりもしました。 試験勉強に際して、避けたこと。 1 論文を書くこと 2 講演をすること 試験勉強に集中しました。 あとは、論文査読 ※の依頼が来ないように祈っていたら、幸い来ませんでした。 来ても、断ればいいのですが、何だか気がひけるので。 ※論文査読: 知らない先生の書いた論文が、そのジャーナルに採用してもいいか評価すること しかし、総説※の依頼を一つ頂いていたので、それは頑張って、準備しました。 ※総説: 医学雑誌から依頼があった内容に沿って、文章を書くこと。今回は「脳梗塞について」丸ごとでした。 試験は明日。 試験勉強前に思っていた量の1/3ぐらいで、試験に挑みます。 過去問はできませんでした。 38歳の脳みそに、貯蔵できているのかどうか、不安です。 やったのは、◯をつけている、 生涯教育のためのセルフトレーニング問題と解説第3集 生涯教育のためのセルフトレーニング問題と解説第2集 内科専門医試験Quick Check  2016年セルフトレーニング問題集 これが精一杯でした。 ×をつけているのは時間の関係上できませんでした。 これらは少なくともやって意味がないことはないでしょう。 生涯教育のためのセルフトレーニング問題と解説第1集は古いので、時間の関係上諦めました。 Year Noteには出来る限り書き込みをしました。 少なくとも、大学病院の中で、急患をあまり診療することがない内科ならば、まとまった試験勉強の時間が取れると思うので、量的にはもっと、試験勉強できたものと思います。 普段の診療で、折に触れ、いろいろな内科疾患を考える時間がある科に所属しているならば、1カ月で大丈夫のような気もします。 って、試験に受からないことには格好がつきません。 試験勉強は 楽ししかったです。 日々の診療は、 特に脳卒中の診療は、 内科的知識を網羅しておくと、 患者さんにとって有益である ということを、強く再認識できました。 肺炎、心不全、糖尿病、二次性高血圧、肝機能障害、慢性腎臓病 脳卒中患者は多くの合併症を持っていることが...

2016年9月11日。 試験受けます。 試験勉強しています。 試験結果が出て、受かってから、 「こんな勉強して、私は受かりました」 とブログにしたほうが、内科専門医試験を今後受ける人にとって有意義だし、 自分としても、 「こんなギリギリで勉強したけど、受かった、ゼ」 的なブログにできるので、格好がつきます。 落ちたら、誰にも言わなければいいのです。 が、試験前にブログにします。 なんとなく。 合格率6割ぐらい？ なので、落ちるかもしれませんけど、落ちたところで、 別に大した傷がつくような玉でもないので。 ところで、 なぜ、内科専門医を取らないといけないかというと、 実は、個人的によくわかっていません。 すいません。 ただ、来年開始予定だったのに、土俵際ぎりぎりの7月下旬に、激うっちゃりで、延期になった 「新内科専門医制度」 が理由。 内科専門医を持っている人が施設にいないと、新内科専門医を目指す内科医を育てられないから。 専門医を持っている人数の問題など、いろいろありますが、 施設や医局としては、専門医を持っている人が多いほうが、実務的にも立場的にも、有益である。 ということだと思います。 細かいことは、よくわかりませんが、雰囲気的に、内科専門医をとったほうが良さそうなので、受けることにしました。 ただし、この「新内科専門医制度」 土俵際も、際。ごちゃごちゃっ、としてうっちゃられたのにはそれ相応の理由もあるわけです。 新内科専門医制度に切り替わる、研修医にすると、この制度は、 「内科専門医をとるハードルが高すぎ。」さらに、「そこから自分の専門（私ならば神経内科専門医、脳卒中専門医）になるのに、時間かかりすぎ。」 なのです。 多くの人は、社会人として成長するのに、20歳代の勢いを使って、30歳代でためて、40歳代に花開く。 ような気がします。 20歳代に、本気になって、責任をもって、仕事をしたことが、少なくとも私の今の糧です。 私が、今、ちゃんと仕事しているかどうかは、自分ではよくわかりませんけど。 もちろん、学びを得るのに年齢なんて関係ない。 のですが、若い時の集中力をいま発揮しろ、と言われると、 「いや、無理っす」...

tPA静注療法患者において、発症から1週間後ぐらいの虚血巣体積が、90日後の予後を予測する。 って言う論文が Journal of the Neurological Science に掲載されます。 Tateishi et al. JNS 2016 Subacute lesion volume as a potential prognostic biomarker for acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis 来院時の虚血巣体積も重要だけど、最初の数日で、再発したり、虚血巣が増大したりします。 つまり、症状も悪化することがある。 ということで、 『1週間後ぐらいの虚血巣体積が、90日後の予後を予測するのにちょうどいいのでは？」 と考えて、研究してみました。 そうすると、やはり、来院時の虚血巣体積よりも、よく予後を予測していました。 カットオフ値は以下のとおりでした。 90日後mRS 0-1は 15 ml以下 90日後mRS 4-6は 30 ml以上 90日後mRS 6 (死亡)は 100 ml以上 きりがよくて、わかりやすい感じ。 患者説明に使えるかもしれません。 これは、すでに、tPA静注療法を施行した患者に限らず、「脳梗塞患者」で調べている研究があって、 Tourdias et al. AJNR 2011. Final cerebral infarct volume is predictable by MR imaging at 1 week. それをconfirm (確認する)した形になります。 最初は、「自分は新しい発見をした」的な感じに思っていましたが、 査読者から2回査読を受けて、指摘を受けて、納得しました。 よく読んで、ちゃんと査読していただいて感謝です。 勉強になりました。 臨床研究の論文は、まさしく臨床の現場で要られた情報をもとに、書き上げられています。 日々の診療の積み重ねです。 つまり、診療させていただいた患者さん、共著者の先生方、看護師、検査技師、薬剤師MSW、病院事務、救急隊、 すべてのみなさんのおかげです。 臨床論文を書くということは、 自分たちのチーム力を世に示す...

脳出血超急性期（発症4.5時間以内）患者の降圧療法 通常降圧 (140-179mmHg) vs 厳格降圧 (110-139mmHg) 500例 vs 500例 有益性のなさから早期終了。 両群で有効性に差がなかった。。。。 ◆Trial design ランダム化、多施設、オープンラベル。 降圧療法は、発症から4.5時間以内に治療が開始、24時間までは継続 特発性、テント上 ◆対象： 発症4.5時間以内（当初は3時間以内） 18歳以上 Glasgow Coma Scale >= 5 血腫60cc以下。 ◆除外： ランダム化する前に140mmHg以下に下がった症例 ◆降圧剤 ファーストライン：ニカルジピン静注 セカンドライン：Labetalol (未承認ならばジルチアゼム、Urapidil) ◆画像 来院時と24時間後単純CT（場所、容積、脳室内血腫の有無） ◆評価 1か月後電話。3か月後外来。 3か月後mRS 4 to 6 European Wuality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) questionnaire ※safety outcome GCS2以上またはNIHSS score 4以上の悪化。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 結果 アジア人：562人（56.2％） 日本人もたくさん登録されています。 （長崎人はおそらくゼロですが、たぶん、この結果を長崎人に当てはめてもいいでしょう。） 両群間で（通常降圧 vs 厳格降圧）、 来院時の 血圧（200mmHgぐらい） 重症度（NIHSS score 11ぐらい） 脳室内出血の有無（25%ぐらい） など、差はなかった。 結果のまとめ 差なし。 厳格降圧 N=500 通常降圧 N=500 RR (95%CI) P value mRS 4 to 6 186/481  (38.7%) ...

TIAまたは軽症脳梗塞患者の脳卒中、虚血性心疾患まはた心血管死の発症率は下がってきている。 Amarenco P et al. 2016 NEJM 早期に、認識し、介入する。 「脳血管障害をみる専門医が」がポイント 対象 TIAまたは軽症脳梗塞患者 4789人 21カ国（アメリカは入っていない。もちろん日本も） 2009から2011年 発症7日以内に、専門医受診 結果 平均年齢66歳 70%の患者が高血圧や高脂血症を有する 87%の患者は24時間以内に専門医受診 平均在院日数4日 抗血小板薬：病前27% → 退院時90%、3カ月後(81%)、1年後(79%) 抗凝固薬：病前5.1% → 退院時18%、3カ月後(17%)、1年後(17%) スタチン：病前25% → 退院時67%、3カ月後(68%)、1年後(65%) TIAまたは軽症脳梗塞患者のprimary outcome（1年後）到達率 --Primary outcome: 心血管死、虚血性もしくは出血性脳卒中、虚血性心疾患 6.2% (n=274, 心血管死：25人、脳卒中：210人、虚血性心疾患：39人) ※1997年-2003年、90日まで： 12 - 20% だった。 TIAまたは軽症脳梗塞患者の脳卒中（虚血も出血も）発症率はこれまでのデータからほぼ半減 2日まで：1.5% (n=67) 7日まで：2.1% (n=95) 30日まで：2.8% (n=128) 90日まで：3.7% (n=168) ※これまでのデータ：12-20% 1年まで：5.4% (n=224) ---------------------------------------------------- 早期治療介入、二次予防、が重要。 それが認識されてきている証拠。 ---------------------------------------------------- ABCD2 scoreが高いほど、脳卒中再発率が高い。 0-3 vs. 6-7: HR 2.20 (95%CI, 1.41 - 3.42; p<0.001) 虚血巣が多いほど、脳卒中再発率が高い。 なし vs. 多発: HR 2.16 (95%CI, 1.46 - 3.21; ...

ytateさんの0:47 時の (ランニング) Move #SuuntoRun : 21.5.2016 - 0:47 時 5.61 km, ランニング Move 三宮駅近くにホテルから、みなとのもり公園を目指してランニング。 神戸三宮駅からみなとのもり公園 しかし、前日の痛飲が効いて、 おえっ、ってなりそうになったので、ほとんど歩きました。 まずは繁華街。 5時30分 早朝はカラスがたくさん。 さらに、若い兄ちゃんと、妙齢の女性がビルから出てきて、なんだろうか。 フラワーロードを南下し、みなともり公園に到着。 みなとのもり公園 神戸震災復興記念公園。だそうです。 スケボーとか、インラインスケートとかできるところもありました。 すでに、ちゃんと練習しているランナーが 。 おえっ、ってなりそうな私は一番外側をたらたら。 整備がなされていて走りやすかったです。 1周200か, 300mぐらいでしょうか。 そこを抜けると、さらにそこも整備されていて、車も来ないのでリラックスして走れます。 小野浜公園ランニングコース に到着。  ウッドチップコースで、ちょうどいい硬さ。 軟すぎず、かたくないクッションです。 野口みずきさんとか、君原健二さんとかのモニュメントがありました。 君原健二さんの隣には円谷幸吉さんのモニュメントも。 東遊園地を通って、フラワーロードを北上。 ホテル近くに戻って最後は生田神社でお参り。 離婚しませんように。 本当は海まで出たかったのですが、 おえっ、ってなりそうだったので戻りました。 それが心残りでしたが、とても走りやすいコースでした。