西の果ての脳卒中内科医の日々

「良子さん、昨晩は眠れましたか？」 山下良子さん（仮名）83歳女性。 脳梗塞で、1週間前に入院したが、幸い症状は消失し、そろそろ退院間近。 笑顔がチャーミングな女性。 私は、せっかく長崎で医師をしているので、戦争当時の話を、とりわけ原爆投下当時の話を、時間と、本人の症状、が許せる範囲で聞くようにしている。 終戦から74年。 もうじき、この世代の方々もいなくなる。 もちろん、本人に断りを入れてから当時の話を聞くようにしているが、案外、拒否されることはない。 多くの方が、 「話そうとは思っていたんだけど、自分から話すようなことでもないし」 と言った返答がほとんどである。 今回の話も、良子さんは、やはり自分の子供にはほとんどしていなかった。 また、 「誰にも話していないんだけど」 という内容まで聞かせていただいた。 私は、単なる一医師なので、作家や記者ではない。 突っ込んで聞けないことが多々あった。 それでも、平和な時代だからこそ、そして、世界の情勢が目まぐるしく変わる、こんな時代だからこそ、 私たちは、戦中戦後の、あの時の話を知っておくべきなのかもしれない、と思います。 少なくとも、私は自分の子供には伝えたい。 話の最後に、良子さんが漏らした一言は、当時を経験した彼女だからこその言葉だと思いました。 「もし、総理大臣が「戦争をする」と言ったら、真っ先に（首相のもとに）駆けつけて、乗り込んで、やめさせます」 -------------------------------------------------------------------- 良子さんの話 1945年、おそらく満州の北の方に住んでいました。 満州に移住したのは、他の家族と同様、父の仕事の為でした。 父は当時45歳で、銀行の支店長をしてました。 母は移住して一年目に病気をして、病弱な人でした。 私は、1945年の終戦前に先に帰国して、長崎に戻っていました。 自分では覚えていないのですが、いとこが言うには、私が「早く帰りたい」と言ったから、らしいです。 私は、長崎で、 両親と妹と弟は満州で 終戦を迎えました。 父は帰国の途中で、ロシアの人に捕まり、抑留されました。 母と妹、弟はそのことは知...

論文がギルガメッシュされました。 いや、パブリッシュ。 Journal of the Neurological Sciencesへ Pubmedへ 投稿から採択まで、長かった・・・。 major revisionで帰ってきてから、約3ヶ月かかりました。 はっきり言って、私は”粘り勝ち”だと思っています。 4人の査読者からの膨大な質問事項。 査読者の皆さんは「まさか、この膨大な量に対応してくることはないだろう」と思っていたのではないかと、思っています。 そこに対応することで、「人情を動かす」 妄想：査読者A「まさか、この難題に対応してくるとは、感動したぜ。ACCEPT!!」 みたいな。 査読者の感動した顔を妄想しながら、意地でも、頑張りました。 査読していただいた、世界の先生方、 ありがとうございました。 ------------------------ 論文の概要 ほぼ、入院時のデータで脳梗塞患者の90日後の予後を予測することが可能かもしれません。 "DONE score" (最低スコア21.5、最大スコア83) ちょっとややこしいのですが、このtabel 3に従って、計算していきます。 脳梗塞90日後死亡の独立した因子を4個採用しています。 本論文のポイントは、心臓の拡張障害が含まれていることです。 64点以上だと 31%が死亡。 82%が歩けない、寝たきり、死亡。 という結果。 問題点は 単施設のデータであること。 計算がちょっとややこいこと。 脳神経内科、脳神経外科、循環器内科、そして統計解析のお手伝いを頂いた先生方のサポートのおかげです。 また、看護師や放射線技師、リハスタッフ、薬剤師、歯科医師 言ってしまえば、メディカルソーシャルワーカー、救急隊 さらには90日後の予後を評価しているので、回復期リハビ病院や、かかりつけの先生方も、 この1本の論文作成に寄与していただいています。 臨床データの論文って、そんな感じですね。 そして、1208人の患者さんからデータを頂い...

今年のInternational stroke conference はメインの発表がなく、静かです。 その分、ちょっとした、niche な話を聞く事に気持ちが向いて、それはそれで良かったです。 これは、やるべきでは？と思ったのは、眼科領域のOptical Coherence Tomography のAngiography (OCTA) 眼科の先生に教えてもらって、検討してみたい。 血流の多寡を非侵襲的に評価できる、らしい。 ------------------------------------------------------ Intensive insulin therapy SHINE trial Intensive IV 80-130mg/dL, standard 皮下注射 <180mg/dL Outcome Intensive group: Severe hypoglycemia 2.6% しかし、予後は有意差なし、というかほぼ同じ。 血糖管理はふつうに皮下注射で、いい感じでいい、というnegativeな結果も大切な結果。 まあ、そうです、よね。 ---------------------------------------------- CHANCE trial (ASA+clopidorel vs. ASA alone)とPRINCE trial (ticagrerol +ASA vs. clopidogrel + ASA)のDr. Wang Minor strokeに対する抗血小板療法は24時間以内に開始して、21日以内まで Large artery disease も含んでいる。 PRINCE trial の結果は、ticagrerolはclopidgrelに比べて血小板表面に発現するP2Y12 reaction unitの減少が迅速かつ安定しており、90日後の血小板反応性も低下していた。 CYP2C19 のloss of functionの影響を受けないticagrerolが使いやすい可能性がある。 ----------------------------------------------- ENCHANTED trialの血圧...

脳卒中・循環器病対策基本法が12月10日衆議院本会議で、全会一致で可決、成立しました。 2009年に脳卒中対策基本法が提唱され、 政権が替わったり、 未曾有の東日本大震災があったり、 法案自体の行く末は、そのときどきで紆余曲折ありましたが、 2018年「脳卒中・循環器病対策基本法」という形で成立しました。 この法案可決にご尽力された先生方は、ご高名な方ばかりなので、 「ご尽力に感謝いたします」 と私が言っても、「いやいや、末端のあんたが、変でしょ」、感が半端ない いや、ぱねー、ので、 そんなことは言わず、 私達世代は、その恩恵、利益を、未来を見据え、しっかり国民に還元していかなくてはならない、と身が引き締まる思いが、 今、少ししています。 という、気持ち。妥当。 私が、考える、この「脳循対策基本法」（の略でどうでしょう。）の最大の目標は、 「健康寿命の延伸」 脳卒中は日本人の死因の第三位ですが、 1. がん、2. 心疾患、3 脳血管疾患、4 老衰、5、肺炎、6 不慮の事故、7 自殺 要介護疾患の第一位です。圧倒的に。 要介護５はいわゆる「寝たきり状態」 現状把握が重要ですので、 「全例登録」 が行われると大きいと思います。 2006年がん対策基本法制定後に、「がん登録」が法制化され、2016年より全例登録されるようになっています。 それが、がん患者さんの状態や、地域ごとのがん診療の状態、それらの経年経過の把握につながり、 どこに力を入れれば、より良いがん診療を国民に提供できるか、の理解に繋がります。 しかし、「じゃぁ、OK、やりましょう」とすぐにならないのは、準備や、お金の問題もありますが、プライバシーの問題もあります。 個人の病気のことも、個人のプライバシーです。 大雑把な議論では、よろしくないわけです。 が、このことについて、国民の理解を得ることは、そう難しくないような気がしますので、ぜひ早急に進めていきたい部分だと、一脳卒中診療医としては思います。 脳卒中、循環器病診療において、もっとも手間とお金がかかるところは、どの部分でしょうか？ 予防？ 急性期治療？ 回復期・維...

週4時間仕事以外の時間で、体を動かすこと (light physical activity: light PA)と、 もしくは 週2,3時間、ランニング等、少し負荷の強い運動 (moderate physical activity: moderate PA)をすること（もっと負荷のある競技スポーツも含めて）は 脳卒中発症時に軽症であることに関連していた、 という論文。 カウチポテト族やっぱだめだね、という論文。 Reinholdsson et al. Neurology 2018. Prestroke physical activity could influence acute stroke severity (part of PAPSIGOT) light PA 体を動かすことは、そこまで頑張らなくてもOK。 通勤時に自転車使うとか、歩くとか、家族とのウォーキングでも可。 卓球、ボーリングも含めています。 ガーデニングや釣りもOK、って、それもいいのかな。 4時間は結構長いですが。 moderate PA 週2,3時間 ランニング、水泳 テニス、バドミントン（卓球より負荷強いってことですね） そして、ヘビーなガーデニング。 ヘビーなガーデニング？ 畑耕す程ってことか？ （一番下にスケールの説明を載せています） --- 対象 スウェーデンのSahlgrenska University Hospitalに入院した患者2233人の脳卒中患者を対象とし、後ろ向きに検討しました。 inclusion criteria: 初発の脳卒中、脳卒中ユニットに入室、NIHSS scoreとPAを評価している患者 exclusion criteria: 以前に脳卒中の既往あり、データ不十分。 評価するのは来院時の神経症状（NIHSS score） mild: NIHSS score 0-5 moderate: NIHSS score 6-14 severe: NIHSS score (15-24) very severe: NIHSS score >=25 mild と moderat...

2011年10月1日に脳卒中センターが開設され、 7年目に突入しました。 開設当初は、脳神経外科サポートのもと、内科医だけでしたが、 現在は、脳神経内科、脳神経外科一緒に運営しています。 私達のいいところは、開設当初から脳神経内科と脳神経外科が協同して診療するという、理念が実質化しているところにあります。 当たり前のことですが。 当たり前のことを、当たり前に行っていくことは、 案外、難しかったりします。 大きな脳梗塞で入院し、内科で対応していても、脳浮腫により開頭減圧術が必要になれば脳外科医にバトンタッチ。手術室へ向かうことになります。 私達、脳内科スタッフは、脳外科医への敬意を忘れてはなりません。 もちろん、脳内科スタッフの頑張りがないことには、この関係は築けないことも知っています。 結局、目の前の患者さんに最大限寄与するよう努力することが、内科だろうが外科だろうがすべての基本になります。 この眼の前の患者さんを診療することが、地域の脳卒中患者さんを診療することにつながっていきます。 それを広げるために、仲間を、若いスタッフを、増やすことが、とても重要です。 脳卒中「診療」で地域に貢献。 脳卒中「教育」で地域に貢献。 これが私達の思いです。

だいぶブログ休んでました。 他の仕事をしなければならないので、あまりブログに時間をさけない。 世の中の、仕事しながらブログ書いている人というのは、すごい能力があるんだろうなぁ、 と、ものすごく実感として感じています。 時折、 「ブログ見てます」 と声掛けをしてくださる方がいるので、何かしらの影響を及ぼしていると考えるとやめられない。 いつも、「いや、最近書いていないから、恐縮です」って梨本さんばりに返事するというパターンも飽きたので、 今後もブログ続けていきます。 今日は、気になる論文チェック、ということで、始めます。 地中海食の心血管病一次予防効果は？ Estruch et al. NEJM 2018. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts スペインでの多施設共同研究 対象： 7447人（男性55-80歳、女性60-80歳）。 心血管病リスクが高い人（心血管病を起こしていない） 　― 糖尿病あり 　or 　― 以下のうち3つ該当 　喫煙、高血圧、高LDLコレステロール血症、低HDLコレステロール血症、肥満、 　若年の虚血性心疾患の家族歴（一等親血縁者。男性: 55歳以下, 女性: 65歳以下） 3群比較 -- エクストラヴァージンオリーブオイル強化地中海食 (オリーブオイル提供あり) -- ナッツ強化地中海食 (ナッツ提供あり) -- 低脂肪食を指導された通常食 (オイルもナッツも提供無いけど、small nonfood giftsあり) 年4回の教育セッション 一次エンドポイント：心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、心血管死、全死亡） 2013年にこの研究は一度NEJMに掲載されましたが、 プロトコール逸脱 -- 非無作為化の家族が登録されたこと -- ランダム化する前に登録された人がいたこと -- 11地域中1地域でランダム化がちゃんとされていない地域があったこと があったので、自主的に取り下げられていました。 私もブログしてたんですね。 5年前...