リズムコントロール vs レートコントロール

心房細動が原因の脳梗塞．

その予防に，心房細動のリズムコントロール（不整なリズムを起こさないようにする）がいいのか，レートコントロール（心拍数を調整する）がいいのか．

Tsadok et al. Circulation 2012 Rhythm versus rate control therapy and subsequent stroke or transient ischemic attack in patients with atrial fibrillation.

この結果，個人的にはびっくりでした．

心房細動のリズムコントロールは，脳梗塞予防において，効果がないと思っていたから．

実際，短期死亡率や脳卒中発症においては差がないことが報告されていました．
AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management)


対象：

ケベックに住む65歳以上．1999年～2007年までに心房細動と診断された人

個人的にケベックに憧れがあります．理由は自分でもわかりません．カナダなのにフランス語の町．


エンドポイント：

脳梗塞，一過性脳虚血発作発症率をリズムコントロールとレートコントロールで調べた．


結果：

リズムコントロール群（16,325人）

レートコントロール群(41,193人)

平均追跡期間は2.8年（最長8.2年）

両群ともワーファリンを内服していたのは約59%，抗血小板薬は30%ぐらいで差はなかった．

• CHADS2 score >=2 は，リズムコントロール群で少なかった（58.1% vs 67.0%, p<0.001）

※CHADS2 score: うっ血性心不全=1, 高血圧=1, 75歳以上=1, 糖尿病=1, 脳梗塞もしくはTIAの既往=2

つまりリズムコントロールをされた人たちはリスク低めってことです．

• 補正前における脳梗塞またはTIAの発症率はリズムコントロール群で低かった．（100人当たり1.74/年 vs 100人当たり2.49/年, p<0.001）

• その傾向はCHADS2 score >=1において顕著であった．

多変量解析の結果，

• すべての患者において，脳梗塞またはTIA発症リスクは，リズムコントロール群で有意に低かった．

• CHADS2 score =1または>=2の患者においては，リズムコントロールが脳梗塞またはTIA発症リスクを低減した．（CHADS2 score =1, ハザード比 0.80, 95%CI 0.68-0.93; CHADS2 score >=2, ハザード比 0.84, 95%CI 0.77-0.93）

考察：

なぜこれまでの報告と違って，リズムコントロール群における脳梗塞またはTIA発症予防における優位性が示されたか．

-今までの研究はランダム化コントロールstudy．今回は，population-based 観察研究．

-今回の観察期間は長い．

-今回の研究でワーファリン内服はリズムコントロール群，レートコントロール群変わらず60%ぐらい．
--過去の研究では2群間で少し差があったりする．

今回の結果は，実際の臨床の場でのデータを示したという点において，大きな意義のあるものだと思います．

患者さんの治療は研究を前提としていないので，その点のバイアスが排除されています．


でも，根本的なことを知りたい．

なぜ，リズムコントロールがよかったのか？

薬剤単体の影響ではないと思われます．

心房細動が続けば続くほど，左心耳が良からぬことになるような気がする．