西の果ての脳卒中内科医の日々

今日は，昨日入院された方の上部消化管内視鏡検査，いわゆる胃カメラを消化器内科の先生方に行っていただきました． 脳梗塞発症前後で嘔吐をされていて，吐物が黒褐色でったので，胃や食道からの出血を考えていました． 血なのに黒くなるのは，胃酸で血液の鉄が酸化されるからです． 結局，逆流性食道炎とマロリーワイス（嘔吐による食道が少し切れる）による出血だったようです． よかった． 今日思ったこと． 消化器内科の先生の対応が早かったこと． 他の検査とかお忙しい中，すぐに検査をしていただきました． 当たり前だというかもしれないないですけで，当たり前のことを行うことは意外と大変です． ありがとうございました． もうひとつ思ったこと． 高齢者の食道裂孔ヘルニアってやっぱり多いだろうなぁ，ということ． 食道裂孔ヘルニアとは，食道側に胃があがってくることです． 食道と胃の境目は横隔膜の孔のところにありますが，この孔がゆるんでしまうことが原因です． これによって，何が問題となるかというと，脳梗塞，脳出血急性期の栄養管理です． 脳梗塞，脳出血により手足の麻痺が起きると同時にのどの麻痺も起こります．これにより，飲み込みが悪くなります（嚥下障害）． 栄養は大切ですので，口から食べられない場合は，1日3回口から細いチューブを入れて栄養を投与する，間欠的経口腔食道栄養法か，チューブを鼻から胃に入れてそのままにして，栄養投与する方法を取ります． 基本的に，液体を投与します． 食道裂孔ヘルニアがあると，逆流しやすいであろうことは容易に想像できます． 口まで戻ってきてしまったら， アウトです． 気管の方に入り込んでしまいます（誤嚥）． 栄養投与後は，しっかり座位を保つ． 当たり前ですが大事です． また，鼻からチューブを入れたままにする場合は，胃の先の十二指腸までチューブを入れるようにすることも必要になります． 少し，テクニックがいりますが，できないことはありません． そんなことを思いました． いずれにしろ，早急に対応していただき，気持ちが良かったです． ありがとうございました．

今日は，いい天気ですね． こんな日は，遊びに行きたいもんです．子供をどこかに連れて行きたいです． でも，外勤です． 他の病院の当直アルバイトです． 遊びに行きたければ，外勤しなきゃいいのに． 確かに，断ることは可能なのですが，その病院はその後困るわけですし，また，当たり前ですが給料ももらえません． このご時世で，ある程度のお給料をもらえるということは，ありがたいことだと思います．ワーキングプアな，このご時世で． ただ，一応，この医師という職に就くためにある程度努力して来たわけではあります．ぼーっとしていて，いい仕事が舞い込んでくることはないですよね． お金． 私，聖人君子ではなく，俗人ですので，どうしても比べちゃいます． 大学の給料は，市中病院の給料より安いです． さらに，基本的に私立大学は国立大学より低いです． そして，最近公務員のなんとかかんとかで，大学病院は給料が減りました．医師だけでなく，看護師さんとか，検査技師さんとかも． 一般の人が思っているほどもらっていません．時給にしたら安いですよ，かなり． 当直もあるし，医療訴訟もあり得るし． リスクのある仕事です． 大学病院のいいところはあります．大学病院は一般的に，その地域の一番の病院でありますから，影響力は強いはずです．また，診療において，ある程度医師の自由度が高いです． 脳卒中診療を地域でしっかりやっていく，若い脳卒中内科医を育てる仕事は大学病院が担うべきであります． だから，いいのです． ただ，時々，天気のいい休みの日，「なんだかなぁ」って思ってしまいます． 俗人ですから．許してください． ということで，その埋め合わせの意味もあり，当直などのアルバイトをしているのであります．そして，それは当直先の病院から求められていることでもあります． とか，ぼやきましたが，ほとんどの時は，こんなこと考えません． 自分の給料がいくらか知りません． ありがたいことです． ちょっと知ってもらいたい部分もあったので． 医療者のみなさんもがんばってますよー，と． こんな天気のいい休みの日に仕事をすると思っちゃうのです． ...

日本から発信． 動脈瘤の自然歴． 3mm以上に関して，です． http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113260 対象： 20歳以上で，日常生活が完全自立から少し手助けがいるけど大部分自分でできる人． 動脈瘤の大きさは3mm以上． 除外 原因不明や原因に対して治療されていない頭蓋内出血がある． 結果： 6413人が登録されて，5720人の動脈瘤6697個が対象に合致していた． 2722人3050個の動脈瘤が外科的に治療された． 動脈瘤の平均径は5.7±3.2mm． 女性が2/3． ちなみに多変量解析では消えますが，女性，高血圧，コレステロール値が高くない，は，破裂の傾向があります． 動脈瘤11660個・年の追跡調査で，111個が破裂． 39人（35%）死亡． 32人（29%）歩けるけど日常生活に介助が必要なレベルから寝たきり． 131人は動脈瘤破裂や動脈瘤治療と関係なく死亡． 破裂リスクは，サイズが大きくなるほど高くなる． 動脈瘤サイズ3-4mmを基準とすると， 5-6mm: hazard ratio 1.17 (95%CI 0.58-2.22) 7-9mm: 3.35 (1.87-6.00) 10-24mm: 9.09 (5.25-15.74) >25mm: 76.26 (32.76-177.54) 破裂リスクは，動脈瘤の場所により違う 中大脳動脈の動脈瘤を基準とすると， 前交通動脈：hazard ratio 2.02 (95%CI 1.13-3.58) 後交通動脈：1.90 (1.12-3.21) bleb(本文内ではdaughter sac)もリスク． hazard ratio 1.63 (95%CI 1.08-2.48) 私の様な脳卒中内科駆け出しにとっては，今後の患者説明において指針になる論文でした． 脳外科の先生方にとっては当たり前のことをちゃんとデータにしたという感じでしょうか． 日本からのデータが世界に発信されてすばらしいです． これ以前にも動脈瘤で，いい論文があったようにお聞きしたんですが，にわかには思い出さないので，がんばって思い出します． 3mm...

世の中ハッピーなことばかりではないわけで． やってしまいました． 朗報をお待ちいただいていた皆様． すいません． 恥ずかしながら，帰ってきました．不合格で． と，横井さんは言ってなかったです． 来年がんばるぞー． ・・・何頑張ればいいんだ？ 聞かれることは教科書的なというか，その疾患で出てくる所見はなにか？というところでした． 最低，提出した症例の病気については，確実に答えられるようにすること． と，来年の自分に言い聞かせる． さて，急患を診に行きますか．

へパリン開始4日目に上腕の筋肉内に血腫が判明． 2日目ごろから，腕が痛いとおっしゃっていて，まずは湿布処方． 関節炎ではなさそうですね．という感じで． 3日目．外観上腫れていないけど． 4日目．朝，痛みが強くなって，まさか骨折じゃないよね，ということでレントゲン撮影．見た目腫れてはいるけど，色はふつう． 何もなし． 私が，午後ちょっと不在の間に他の先生が，呼ばれて対応．外観上，血腫の存在が疑われる，と．つまり「青たん」． CTでズバリ． ありがとうございました． APTT 120． 今のところ，ここだけのようでよかったです． 患者さんは大変で，なかなか診断できず申し訳ありませんでした． でも，私は経験がなかったので，言葉は悪いですが，いい経験でした． 次回は，さっと診断できるよう頑張ります． へパリン開始したら翌日はAPTTを測定するよう指導されたのを忘れちゃだめです． と，自分を指導．

略して，モーレク． いろいろ，何の略か妄想しましたが，すべて今一面白くないので，書きません． モーニングのレクチャーです． 本日，機会をいただき話をさせていただきました． 循環器内科の皆様，ありがとうございました． で，本日はlecturerだったので，その時の写真はありません． 前から写真を撮ろうかと考えましたが，これゃ失礼だと思い，やめた次第です． せめて表紙スライドだけでも， 本日は，iPadでプレゼンしました． コードレスでできればいいですが，まだそれは難しいみたいです． 内容は，基本的に脳卒中の二次予防について話しました． 脳卒中診療が虚血性心疾患診療と違うのは，出血性病変を強く意識しなければならないということ． 脳出血は脳梗塞と比べて命を落とす率が高い（当院では5% vs 13%でした）のは周知の事実です．脳の分野において． 抗血栓薬の使用において，脳を診る医師の立場からの意見を述べさせていただきました． 偉そうに． 循環器内科と脳卒中内科は密接に関係があります．これからもご迷惑をおかけすると思いますが，やさしくしてください． それに関連して，循環器内科の先生からプレゼントをいただきました． 「経胸壁心エコーの緊急枠，許可なしに入れていいです券」 循環器内科と心臓血管外科，そして脳卒中センター． これ，とってもありがたいです． もちろん今まで，電話すればいつでも対応をいただいていましたが，ここまでしていただけるとは． 本当にありがとうございます．感謝感謝です． 最後に，本日の診療状況． 忙しくて大変だなぁと思うときは，こんなのを見て，「がんばってんなぁ」と自己満足しています． ． そういうのってありません？ 地味ですいません． ホームグラウンド以外の病棟にも患者さんがいます．みなさま，ありがとうございます．

先に言います． いいわけ． 2次試験の前準備なし，は言い過ぎで，あまりできなかった，です． 毎日，患者さんが来てくださって・・・． いいわけ． 場所は都市センターホテル． 2次試験は，診察と面接です． 診察． やさしい先生方でした．うまくできなくてすいませんでしたって感じです． 「いや，責めてるわけじゃないから」 なんて，言わせるような雰囲気だったわけです． ・・・・． 模擬患者さんは若いお兄ちゃん． 「意識障害で来た患者が脳卒中かどうか鑑別してください」 ・・・・．今考えれば，健康そうな兄ちゃんが普通に横たわって，目は開けて，両手は指示通り握って，ただ呼びかけに答えないだけ，というシュールな状況． 普通に急患室でみたら，解離性混迷でしょう． 脳卒中の意識障害なんて，「現場」で見れば簡単です． 意識障害がおこるほど広範な虚血を起こしているか（基本は内頸動脈閉塞，中大脳動脈閉塞の一部），脳底動脈が閉塞して，脳幹がやられている． 見た目でわかる． でも，「”試験”現場」では，緊張して，何がなんだか分からなくなりました． 終了． 「次は，腱反射をとってください．」 上肢の腱反射が出づらくて増強法でやっても，出たり出なかったり． 「意外と，末梢神経障害とかあるのか？いや，模擬患者だからそんなはずはない．いやしかし・・・・」 私の脳内の私の小人たちが，熱い脳内ディスカッションを繰り広げ，議論は紛糾し・・・，結論出ず・・・． 試験前は，後輩に「大丈夫，みんないっしょだから，なんとかなるよ」なんて，緊張を解きほぐしてやった偉そうな私は，向かいのドアから外に出て行ってしまっていました． そんな，病気の人，混じっているわけないですね．今考えると． 今，思い出しながら，かなり恥ずかしい間違いをしたことを思い出しました． あまりに恥ずかしいので，ここに書けません． せめて，このブログでは次の試験部屋に進ませてください． しかし，次の試験部屋でも，いいことありませんでした． お二人の先生方がいらっしゃって，お一人の先生は，先に提出してい...